Рисунок №3
Общая выживаемость больных при первичном поражении
в зависимости от вида лечения.
Особый акцент сделан нами на изучении влияния хирургического подхода при НХЛ ЖРС, как метода нетрадиционного в терапии НХЛ в целом. Известно, что отдалённые результаты в значительной степени зависят от результатов первичной терапии. Мы задались вопросом, влияет ли хирургическое лечение позитивно на течение болезни при такой высокой частоте выполнения операционных вмешательств и правомочно ли считать их неоправданными при НХЛ ЖРС. В нашем исследовании 5-я ОВ больных с первичным вовлечением ЖРС при использовании хирургического лечения на первом этапе составила 60,3%, а при лекарственном – 79,5%. Различия показателей ОВ начинаются с первых 12 месяцев и увеличиваются к пятому году наблюдений.
Ещё более достоверно можно судить о роли хирургического метода у эффективно леченых больных. Анализ безрецидивной выживаемости убедительно демонстрирует, что хирургическое вмешательство как компонент комбинированной терапии не улучшает результаты при проведении химиотерапии. Показатели 5-летней БРВ у больных с первичными НХЛ ЖРС при выполнении хирургического вмешательства на первом этапе составили 54,6%, а при начале терапии с лекарственного этапа - 66,7%.
Полученные результаты позволяют говорить о том, что вид поражения, локализация опухоли и выбор метода терапии у больных НХЛ ЖРС отражается на показателях выживаемости. Так, терапия, включающая хирургическое вмешательство на первом этапе лечения у пациенток с первичными лимфомами женской репродуктивной системы отрицательно отражается на выживаемости этой группы больных, ибо не улучшает отдалённых результатов и не предотвращает развитие как локального, так и генерализованного рецидива.
Сделать окончательные выводы в терапии НХЛ ЖРС сложно, но адекватная лекарственная терапия в соответствии с морфоиммунологическим вариантом позволяют надеяться на возможность полной регрессии опухолевых проявлений в органах ЖРС. При первичном поражении ПР достигнуты при ДВККЛ у 9 из 11 первичных НХЛ молочной железы при применении схем СНОР ± R -21. Эффект был стойким (медиана длительности полной ремиссии -3,2 года). Менее чувствительны первичные НХЛ генитального тракта, для которых следует рекомендовать не только адекватную терапию, но и более интенсивную химиотерапию.
Необходимо подчеркнуть бесспорное наличие чувствительности к химиотерапии вторичных лимфом ЖРС: при диссеминированном процессе при констатации полной ремиссии, в целом, наиболее выраженным был эффект при локализации опухоли в молочной железе (3 случая), теле матки (2) и яичниках (1 наблюдение). Полученные данные должны учитываться при планировании оптимальных лекарственных подходов при НХЛ ЖРС.
При выявлении опухолевой патологии в органах репродуктивной системы женщин необходимо на диагностическом этапе использовать все диагностические подходы с применением иммунофенотипирования для верификации опухолей различного гистогенеза. При ранее диагностированной НХЛ нельзя исключать возможность развития метахронной опухоли, но в первую очередь следует предположить распространение основного процесса на органы репродуктивной системы.
Таким образом, выбор лечебной тактики должен основываться на принципах терапии установленного морфоиммунологического варианта НХЛ, характера поражения и распространённости опухолевого процесса.
Выводы: 1. Неходжкинские лимфомы женской репродуктивной системы являются раритетной патологией. Частота поражения различных отделов неодинакова: наиболее частой локализацией является молочная железа (45%) и яичники (20%); реже, чем у 1/5 больных возникает поражение шейки матки(15%), тела матки (12,5%) и влагалища (7,5%).
2. Морфоиммунологический спектр НХЛ ЖРС разнообразен: отмечается значительное преобладание лимфом В-клеточного происхождения (92,5%) (Т-клеточные лимфомы встречаются редко -7,5%) и агрессивных вариантов (82,5%) независимо от вида поражения.
3. Первичное поражение НХЛ репродуктивной системы у женщин возникает в перименопаузальном периоде, чаще локализуется в молочной железе (52%) и шейке матки (29%); яичники не являются первым проявлением экстранодальных НХЛ. Среди морфоиммунологических вариантов доминантой является ДВККЛ (47,5%). Прогноз благоприятный – 90% относятся к группе низкого риска раннего прогрессирования по МПИ, 5-летняя ОВ равна 84,6%. Эффективность терапии при первичном поражении НХЛ ЖРС достаточно высока: при проведении адекватной химиотерапии общая эффективность равна 85,5%, стойкие полные ремиссии достигнуты у 38% больных.
4. Особенностью вторичного поражения является преимущественное вовлечение яичников (42%) и молочной железы (37%), развитие при агрессивных лимфомах (соотношение индолентных вариантов к агрессивным равно 11% к 89%) с преобладанием ДВККЛ (53%) и лимфомы Бёркитта (21%). Прогноз неблагоприятный (5-летняя ОВ -30,4%) и определяется морфоиммунологическим вариантом НХЛ и распространённостью процесса. При диссеминированных НХЛ и вторичном поражении констатируется более высокая чувствительность к химиотерапии опухолей органов ЖРС по сравнению с другими экстранодальными очагами.
5. При неходжкинских лимфомах ЖРС ошибки диагностики явились причиной неадекватной лечебной тактики у 2/3 пациенток, в результате которой у 65% больных специфическая терапия была отсроченной (в среднем на 5,4 месяца), а неоправданное хирургическое вмешательство выполнено 47,5% больных.
6. Предположение о наличии солидных опухолей и выполнение хирургических вмешательств, несмотря на радикальный объём онкологических операций, хотя и способствует постановке правильного диагноза, не сказывается положительно на судьбе пациенток, так как ведёт к отсроченному началу терапии и не снижает риск развития как генерализованных, так и локальных рецидивов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Non-Hodgkin’s lymphomas of female reproductive system.//9th International Conference on Malignant Lymphoma. Lugano, Switzerland, 2005, Vol. 29, p.43-44 (в соавт.: B.Toloknov, I. Poddubnaya).
Особенности клинического течения неходжкинских лимфом женской репродуктивной системы.//Материалы IV - съезда онкологов и радиологов СНГ. Баку, 2006, с. 250 (в соавт.: Поддубная И.В.,
Толокнов Б.О.).
Clinical and morphological characteristics of non-Hodgkin’s lymphomas.// Leukemia Research, Croatia, 2007, Vol. 31, p.54-55 (в соавт.: B.Toloknov, I . Poddubnaya).
Ультразвуковая диагностика поражения молочной железы при неходжкинских лимфомах.//Материалы V съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 2007, с.175 (в соавт.: Камаева О.В., Чекалова М.А.).
Особенности первичного и вторичного поражения женской репродуктивной системы при неходжкинских лимфомах.// Опухоли женской репродуктивной системы. М., 2008, с. 61-65 (в соавт.: Толокнов Б.О., Камаева О.В., Бокин И.И., Поддубная И.В.).
Ультразвуковое исследование в диагностике поражения молочной железы при неходжкинских лимфомах.//Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008, с. 127 (в соавт.: Камаева О.В., Чекалова М.А.)
Неходжкинские лимфомы женской репродуктивной системы//. Материалы V-съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008, с. 376 (в соавт.: Толокнов Б.О., Поддубная И.В.).
Случай ультразвуковой диагностики периферической Т-клеточной лимфомы с поражением молочной железы, матки, кожи.//Сибирский онкологический журнал. 2008, №2(26), с.84-88 (в соавт.е: О.В. Камаева, М.А. Чекалова, И.В. Поддубная).