Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-морфоиммунологические особенности неходжкинских лимфом у детей

Валиев, Тимур Теймуразович Москва 2009 г.

Ученая степень

кандидат медицинских наук

ВАК РФ

14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфоиммунологические особенности неходжкинских лимфом у детей

На правах рукописи

ВАЛИЕВ Тимур Теймуразович

КЛИНИКО-МОРФОИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ У ДЕТЕЙ

14.00.14. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

03474833

Москва 2009

003474833

Работа выполнена в НИИ детской онкологии и гематологии (директор - академик РАМН, профессор М.Д.Алиев) Российского Онкологического Научного Центра им.Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор ГЛ.Менткевич Доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Тупицын

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.В.Поддубная

Доктор медицинских наук, профессор Н.А.Пробатова

Ведущая организация:

ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава

Защита состоится «18» сентября 2009 г. в_час. На заседании

Специализированного Совета (Д.001.17.02) при Российском Онкологическом Научном Центре им.Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Онкологического Научного Центра им.Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Барсуко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) - гетерогенная группа опухолей системы крови, характеризующаяся различным клиническим течением, локализацией, морфологическими, иммунологическими, цитогенетическими особенностями и результатами терапии. HXJI составляют 5-8% среди злокачественных новообразований в детском возрасте (Л.А.Дурнов, 2003 г, Bliss А., 2008 г). В последние годы заболеваемость НХЛ у детей возросла (Bhurgri Y., 2005 г). Мальчики болеют, примерно, в 3 раза чаще, чем девочки (Е.М.Аксель, И.А.Горбачева, 2006 г.). Средний возраст заболевших - 5-14 лет.

Субстратом НХЛ являются клетки различных морфоиммунологических характеристик, современные представления о которых позволяют по-новому осмыслить основы выделения и систематизации различных вариантов НХЛ. Последние годы развития онкогематологии ознаменовались появлением новых методов исследования: иммунофенотипирования, иммуногистохимии, молекулярной генетики, которые наряду с морфологическими исследованиями способствовали более глубокому пониманию патогенетических механизмов формирования НХЛ. Это нашло отражение в современных классификациях лимфом (классификация Европейско-Американской группы по изучению лимфом 1994 г, классификация опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ, 2001 г, 2008 г). Применение методов иммунодиагностики привело к выделению Т-, В- и NK-клеточных НХЛ, а в рамках каждой группы - нескольких вариантов (из иммунологически незрелых и зрелых клеток). Позднее, с учетом экспрессии определенных кластеров клеточной дифференцировки некоторые варианты были трансформированы в отдельные нозологические единицы: первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома (ПМВККЛ), анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ) ALK-позитивная и ALK-негативная. В детском возрасте наиболее часто диагностируются лимфобластные лимфомы из клеток-предшественников (ЛБЛ), а из зрелоклеточных НХЛ - лимфома Беркитта (ЛБ), АККЛ и диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ).

Диагностика НХЛ традиционно сопряжена со сложностями, продиктованными сходными цитологическими и гистологическими характеристиками опухоли, в частности, группа ЛБЛ. При ЛБ и ДВККЛ обнаруживается экспрессия зрелоклеточных маркеров В-клеток. Только комплексный подход, учитывающий особенности морфологической картины и использующий расширенную диагностическую иммунологическую панель антител, которая направлена на выявление не только маркеров зрелых Т- и В-клегок, но и антигенов клеток-предшествснников, дает возможность правильной диагностики.

Основными методами лечения HXJI у детей всегда оставались полихимиотерапия (ПХТ) и лучевая терапия. Выделение новых нозологических форм в группе НХЛ привело к появлению различных программ ПХТ с последующей постепенной их интенсификацией (СОР, COMP, LMB-81,84,86,89, NHL-BFM90/95). На основании иммунологических особенностей опухолевых клеток с лечебной целью в настоящее время стали применяться таргетные препараты - моноклональные антитела (анти-С020 - ритуксимаб, зевалин, анти-CD22 - епратузумаб). В результате применения современных программ терапии улучшились показатели общей (OB), бессобытийной (БСВ) и безрецидивной (БРВ) выживаемости детей с НХЛ, достигнув к настоящему времени 85-91% (Л.А.Махонова, 2006 г, Kavan Р., 1999 г). Использование таргетной терапии позволило улучшить результаты лечения B-HXJ1. Однако, актуальной остается проблема совершенствования лечения в зависимости от морфоиммунологического варианта НХЛ, не решены вопросы терапии рецидивов и резистентных форм.

Таким образом, НХЛ в детском возрасте представляют собой разнообразную группу самостоятельных опухолевых заболеваний лимфоидной природы. В зависимости от факторов прогноза больные НХЛ делятся на различные прогностические группы, критерии включения в которые постоянно уточняются с учетом современных знаний о биологических особенностях опухолевых клеток. В связи с этим важное значение имеют данные иммунофенотипирования. Научный интерес к НХЛ связан с многообразием морфологических, иммунологических вариантов и их клинических проявлений, требующих разработки высокоэффективных дифференцированных программ лечения.

В настоящее время число работ, посвященных сопоставлению клинико-морфологических и иммунологических данных у детей с НХЛ, мало и они, как правило, основаны на небольшом количестве наблюдений. Достоверные данные можно получить только при анализе достаточно большого клинического материала, дающего возможность изучения частоты встречаемости различных вариантов НХЛ, сопоставления клинико-морфологических и иммунологических данных, а также результатов лечения Т- и В-клеточных лимфом у детей, что открывает возможности совершенствования диагностики и индивидуализации программ химиотерапии в зависимости от иммунофеногипических характеристик опухолевых клеток.

Цель исследования

На основании морфологических, иммунологических особенностей Т- и В-клеточных НХЛ у детей дать характеристику клинического течения и оценить эффективность современных программ лечения.

Задачи исследования

1. Выявить морфологические, иммунологические и клинические особенности Ти В-клеточных лимфобластных лимфом из клеток-предшественников у детей.

2. Определить морфологические, иммунологические и клинические особенности анапластической крупноклеточной лимфомы у детей.

3. Дать характеристику морфологических, иммунологических и клинических особенностей зрелоклеточных В-клеточных лимфом в детском возрасте.

4. Оценить результаты лечения детей с HXJI при проведении современных программ полихимиотерапии.

5. Выявить факторы неблагоприятного прогноза при НХЛ у детей.

Научная новизна

Впервые в России на большом клиническом материале представлена клинико-морфологическая и иммунологическая характеристика Т- и В-клеточных лимфом у детей. Проведен сравнительный анализ лимфобластных лимфом из клеток-предшественников и зрелоклеточных В-клеточных опухолей. Представлена характеристика локализации и распространенности опухоли при различных вариантах НХЛ. Особое внимание уделено выявлению морфоиммунологических и клинических особенностей крупноклеточных лимфом у детей (ДВККЛ и АККЛ), определению главных критериев иммуноморфологической, характеристики опухолевых клеток, систематизации и совершенствованию диагностики HXJI у детей.

Анализ результатов лечения по современным программам (B-NHL-BFM90/95, ALL IC-BFM 2002) дает основание для оптимизации терапии в зависимости от иммунологических вариантов НХЛ и прогностических групп риска. Эти программы доказали свою эффективность у подавляющего большинства больных. Однако существование резистентных форм и возможность рецидивов обосновывают необходимость совершенствования программ ПХТ с включением таргетных препаратов.

Практическая значимость

Определена важность морфологического и иммунологического исследований для диагностики различных вариантов Т- и В-клеточных НХЛ. Показаны особенности клинического течения НХЛ у детей в зависимости от цитологической, гистологической и иммунологической характеристики опухоли. Уточнены диагностические критерии (клинические, морфологические и иммунологические) наиболее часто встречающихся вариантов НХЛ в детском возрасте. Для оценки локализации поражения и распространенности опухолевого процесса показана необходимость применения комплекса

методов инструментальной визуализации (РКТ, УЗИ, РИД, по показаниям -эндоскопические методы и МРТ). Выделены неблагоприятные иммунологические факторы риска, которые могут быть использованы для уточнения прогностических групп. На основании результатов исследования показано значение иммунологических вариантов НХЛ в выборе программ терапии и необходимость их интенсификации для улучшения результатов лечения в детском возрасте. С учетом высоких результатов терапии по программам B-NHL-BFM90/95 и ALL IC-BFM 2002 показана эффективность ПХТ для различных вариантов НХЛ в детском возрасте.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована 19 мая 2009 г на совместной научной конференции отделения химиотерапии гемобластозов, отдела общей онкологии, отделения трансплантации костного мозга, отделения анестезиологии и реанимации, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения, лаборатории гемоцитологии, рентгенодиагностического отделения НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН; отделения химиотерапии гемобластозов, централизованного клинико-лабораторного отдела, отделения патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН; кафедры детской онкологии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 215 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация содержит 64 таблицы и 66 рисунков. Список литературы представлен 38 отечественными и 201 зарубежной публикациями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования

Для решения задач исследования нами были проанализированы клинические и морфоиммунологические характеристики НХЛ у 157 детей, наблюдавшихся в отделении

химиотерапии гемобластозов (зав.отд. - д.м.н. А.В.Попа) отдела химиотерапии (завотделом - д.м.н., проф. Г.Л.Менткевич) НИИ ДОГ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (директор — академик РАМН, проф. М.Д.Алиев) за период с 01.01.1993 по 01.01.2009 гг. При первичной диагностике и во время ремиссии больные наблюдались в отделении амбулаторных методов диагностики и лечения НИИ ДОГ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (зав.отд. - д.м.н. Е.И.Моисеенко).

Среди обследованных детей, примерно, в 2,5 раза преобладали мальчики над девочками (71,3% против 28,7%). Возраст больных составлял от 1 года до 15 лет. Наибольшее число случаев HXJI было отмечено в возрастной группе от 7 до 11 лет (38,8%) и от 11 до 15 лет (31,85%), т.е в препубертатном и пубертатном возрасте.

Всем больным НХЛ проводилось комплексное обследование, которое состояло из сбора анамнеза, объективного клинического и лабораторного обследования: гематологического, цитологического, гистологического, иммунологического и биохимического. Также выполнялось электрокардиографическое, рентгенологическое обследование костной системы и органов грудной клетки, РКТ, МРТ, УЗИ, радиоизотопные исследования с 67Ga и 99Тс, пункция опухолевых образований с цитологическим исследованием.

Цитологические препараты 136 больных (86,6%) были пересмотрены зав. лаб. клинико-диагностической централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН д.м.н. И.И.Матвеевой.

Гистологическое исследование опухолевой ткани было проведено у 96 (61,1%) детей в отделе патологической анатомии опухолей человека НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (завотделом - д.м.н., проф. А.И.Карселадзе).

Иммунофенотипирование было выполнено у всех (100%) больных в лаборатории иммунологии гемопоэза централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (зав.лаб. - д.м.н., проф. Н.Н.Тупицын). В 31 (19,7%) случае иммунофенотип опухолевых клеток исследован методом проточной цитофлуориметрии, ст.науч.сотр., к.м.н. Л.Ю.Андреевой. У 106 (67,5%) детей иммунологическая верификация опухоли была проведена методом иммунофлуоресценции на криостатных срезах вед.науч.сотр., к.м.н. Е.Н.Шолоховой.

В 20 (12,7%) случаях для верификации диагноза было выполнено стандартное иммуногистохимическое исследование по парафиновым блокам вед.науч.сотр., д.м.н. А.М.Ковригиной в отделе патологической анатомии опухолей человека НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (завотделом - д.м.н., проф. А.И.Карселадзе).

В нашей работе использовались следующие моноклональные антитела для диагностики HXJI у детей: общелейкоцитарные (CD45), маркеры клеток-предшественников (CD34, TdT), Т-клеточные антигены (CDla, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8), В-клеточные маркеры (CD 10, CD 19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD37), маркеры NK-клеток (CD56, CD57), гистиоцитарные антигены (CD68, CD 163), активационные маркеры: CD30, CD38), маркер пролиферативной активности (Ki-67) и дополнительные (HLA-DR, BCL-2, BCL-6, slgM, clg, ALK, TCL1, PAX5, MuMl, EMA, CD45RO).

В результате исследования цитологических, гистологических и иммунологических особенностей HXJ1 у детей распределение больных согласно классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ (2008 г) представлено на рис.1.

ПМВККЛЛ

18% Т-ЛБЛ

Рис. 1. Распределение детей с НХЛ согласно классификации ВОЗ 2008 г (п=157).

Исходя из полученных данных, в детском возрасте преобладали лимфобластные лимфомы из клеток-предшественников (47%), ЛБ (20%) и АККЛ (18%).

Для определения локализации опухоли на момент начала специального лечения использовались лучевые (рентгенография, РКТ, УЗИ) и радиоизотопные (радиосцинтиграфия с б7ва и 99Тс) методы исследования.

Рентгенологические и ультразвуковые исследования проводились в отделении лучевых методов диагностики НИИ ДОГ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (зав. отд. - д.м.н., проф. Н.А.Кошечкина).Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях осуществлялась всем (100%) больным. РКТ была выполнена 81 (51,6%) пациенту, УЗИ - 84 (53,5%) детям. По данным методов инструментальной визуализации было установлено, что при НХЛ в детском возрасте характерно формирование опухолевых конгломератов размером 5-10 см (43,9%) и более 10 см в диаметре (31,2%).

РИД была проведена в отделении радионуклидных методов диагностики НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (зав.отд - д.м.н., проф. С.В.Ширяев) 42 (26,7%) детям с НХЛ. РИД выполнялась в диагностически сложных случаях для уточнения характера и

распространенности опухолевого процесса, а также при динамическом наблюдении в периоде ремиссии.

Эндоскопические исследования осуществлялись в отделении эндоскопии НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (зав. отд. - д.м.н., проф. Б.К.Поддубный) д.м.н. А.Н.Губиным. Фиброэзофагогастродуоденоскопия проведена 14 (8,9%) детям с НХЛ. Колоноскопия была сделана 10 (6,4%) больным. Лапароскопия выполнена 32 (20,4%) пациентам. Показаниями для этого исследования послужили отсутствие возможности получения морфологического материала другими методами, уточнение состояния кишечника и предоперационная оценка степени распространения опухолевого процесса по брюшной полости.

НХЛ у детей в зависимости от иммуноморфологического варианта характеризовались значительной гетерогенностью клинических проявлений (табл.1).

Таблица 1

Локализация поражений при различных вариантах НХЛ у детей (п=154)

Локализация опухоли В-ЛБЛ Т-ЛБЛ АККЛ ЛБ ДВККЛ

(п=23) (п=50) (п=29) (п=31) (п=21)

Периферические лимфатические узлы 52% 68% 55,2% 22,6% 47,6%

Лимфатические узлы брюшной 9% 10% 17,2% 61,3% 23,8%

полости

Забрюшшшые лимфатические узлы 23% 16% 34,5% 32,2% 28,6%

Миндалины 4% 0% 0% 12,9% 9,5%

Средостение 13% 92% 13,4% 3% 19%

Легкие 4% 6% 10,3% 0% 9,5%

Плевра 4% 22% 0% 3% 9,5%

Печень 4% 0% 3,4% 35,5% 0%

Кишечник 4% 0% 3,4% 41,9% 9,5%

Желудок 4% 0% 3,4% 6,4% 9,5%

Поджелудочная железа 4% 0% 3,4% 6,4% 4,8%

Селезенка 0% 0% 10,3% 9,7% 4,8%

Почки 17% 14% 0% 16,1% 4,8%

Кости 26% 0% 24,1% 19,3% 38,1%

Мягкие ткани 26% 0% 55,2% 0% 4,8%

Кожа 9% 6% 34,5% 0% 0%

Костный мозг 43% 62% 0% 32,2% 4,8%

ЦНС 13% 6% 3,4% 6,4% 0%

Яички 4% 0% 3,4% 6,4% 4,8%

Примечание. Не включены в таблицу 3-е больных с ПМВККЛ

При стадировании НХЛ у детей мы использовали систему, предложенную Б.МигрЬу в 1980 г и дополненную исследователями группы ВРМ (1995 г). Поражение костного мозга было диагностировано в 52 (33,1%), яичек - в 3 (1,9%), ЦНС - в 8 (5,1%) случаях.

В наблюдаемой группе больных преобладающее большинство имело распространенные стадии НХЛ. Пациенты с Ш-1У стадиями составили 84,7%, что свидетельствовало о достаточно поздней диагностике заболеваний у детей (табл.2).

Таблица 2

Распределение детей с НХЛ по стадиям (в-МигрИу, 1980 г)

Стадия В-ЛБЛ (п=23) Т-ЛБЛ (ч=50) АККЛ (п=29) ЛБ (п=31) ДВККЛ (п=21) ПМВККЛ (п=3) Всего (п=157)

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

I 2 8,7 0 0 0 0 4 12,9 5 23,8 0 - 11 7,0

II 2 8,7 1 2 2 6,9 3 9,7 5 23,8 0 - 13 8,3

III 2 8,7 17 34 9 31,0 14 45,2 6 28,6 1 - 49 31,2

IV 17 73,9 32 64 18 62,1 10 32,2 5 23,8 2 - 84 53,5

При ЛБЛ на основании стадии заболевания, ответа на 33 день терапии выделяли 3 группы риска (стандартная, средняя, высокая). Тогда, как при АККЛ распределение больных по 3 группам риска основывалось на стадии и распространении опухоли на легочную ткань, кожу и кости. При зрелоклеточных В-клеточных НХЛ больные разделялись на 4 прогностические группы риска в зависимости от стадии заболевания, наличия/отсутствия радикальной операции, активности ЛДГ, а также поражения ЦНС (критерии ВРМ 95) (табл.3).

Таблица 3

Распределение детей с НХЛ в зависимости от прогностических групп риска

Группа В-ЛБЛ Т-ЛБЛ АККЛ ЛБ ДВККЛ ПМВККЛ Всего

риска (п= =23) (п=50) (п=29) (п= 31) (п =21) (п=3) (п =157)

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс. %

1 1 4,3 0 0 0 0 1 3,2 3 14,3 0 - 5 3,2

2 19 82,6 45 90,0 27 93,1 7 22,6 6 28,6 0 - 104 66,2

3 3 13,1 5 10,0 2 6,9 13 41,9 9 42,8 2 - 34 21,7

4 - - - - - - 10 32,2 3 14,3 1 - 14 8,9

Примечание. Данные о больных ПМВККЛ статистически не обрабатывались (п=3)

Табл.3 демонстрирует, что больные, включенные в наше исследование, имели преимущественно 2-3 прогностические группы риска (87,9%).

Лечение детей с НХЛ осуществлялось по программам, включающим высокоинтенсивную ПХТ, а также лучевую терапию НИИ ДОГ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН с 01.01.1993 г по 01.01.2009 г. Основной группе больных - 155 (98,7%), были применены программы BFM90/95/2002. Программа ALL IC-BFM 2002 проводилась 71 ребенку с лимфобластными лимфомами, 55 детям со зрелоклеточными В-клеточными НХЛ -программа B-NHL-BFM90/95, 29 больным АККЛ применена программа BFM 95 для крупноклеточных лимфом.

Лучевая терапия в комплексном лечении проведена 50 (31,8%) больным Т-ЛБЛ с целью профилактики поражения ЦНС в отделении радиологии НИИ КО РОНЦ РАМН (зав.отд. -д.м.н., проф. С.И.Ткачев). СОД составляла 12 Гр, РОД - 2 Гр. Облучение головного мозга осуществлялась с двух встречных полей.

В нашем исследовании 12 больным был применен таргетный препарат ритуксимаб (Мабтера), который представляет собой химерное антитело, состоящее из последовательностей константного участка человеческого иммуноглобулина и вариабельного участка иммуноглобулина мыши, специфически связывающееся с антигеном CD20 на поверхности В-клеток. Ритуксимаб (Мабтера) был включен в программу B-NHL-BFM95 лечения больных ЛБ, ДВККЛ и ПМВККЛ с 3-4 прогностическими группами риска в 0 день каждого блока в дозе 375 мг/м2 внутривенно. Критерии оценки терапии

Полная ремиссия (ПР) — отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 нед после достижения полного эффекта (ПЭ — отсутствие признаков опухоли по данным УЗИ/РКТ в зонах на момент диагностики, при изначальном поражении костного мозга — его полная санация);

Безрецидивная выживаемость (БРВ) - от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива оценивалась у больных с ПР;

Бессобытийная выживаемость (БСВ) - от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины приведшей к ней, кроме того к «событию» относили отсутствие ПР, смерть в индукции ремиссии или в ПР от любой причины, а так же отказ родителей от лечения;

Общая выживаемость (ОВ) - от начала лечения до окончания исследования (01.01.2009 г) или смерти больного.

Статистическая обработка материала проведена с помощью компьютерной программы статистических исследований SPSS v. 10.0.5. Достоверность параметрических данных оценивалась по критерию Стьюдента, непараметрических - по критерию

Результаты считались достоверными при конфиденциальном интервале более 95%, р < 0,05. Оценка выживаемости проведена с помощью построения графиков по методу Kaplan-Meier, сравнение кривых выживаемости - по методу log-rank.

Результаты исследования Лимфобластные лимфомы из клеток-предшественников

В нашем исследовании ЛБЛ были представлены Т- и В-клеточными иммунологическими вариантами. Диагноз Т-ЛБЛ был установлен у 50 детей, В-ЛБЛ - у 23 пациентов.

В-лимфобластная лимфома из клеток-предшественников. При микроскопии * пунктатов пораженной В-ЛБЛ ткани определялись бластные клетки лимфоидной природы, которые были отнесены к лимфобластам типа L2 по FAB-классификации. Гистологически рисунок пораженного лимфатического узла оказывался полностью стертым, в препаратах отмечался диффузный рост мономорфной популяции лимфоидных опухолевых клеток с крупными ядрами, в части из которых визуализировались единичные нуклеолы. Для бластов было характерным высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение. Опухолевый пролиферат распространялся на капсулу с прорастанием последней

Иммунологически клетки В-ЛБЛ экспрессировали CD19, CD10, CD38, HLA-DR, CD45 (слабо) и CD22, реже CD34 и CD20 антигены. Экспрессия clg не определялась в клетках В-ЛБЛ у детей,

В клинической картине В-ЛБЛ у детей преобладало поражение периферических и забрюшинных лимфатических узлов (52 и 23% соответственно), костного мозга (43%), костей (25%) и мягких тканей (25%). Реже поражались почки, средостение, лимфатические узлы брюшной полости. Крайне редко происходило вовлечение в опухолевый процесс легких, плевры и органов брюшной полости (желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и др.). У 43% больных был поражен костный мозг. У 3 (13%) детей с В-ЛБЛ отмечен бластоз в периферической крови. Вовлечение в опухолевый процесс ЦНС обнаруживалось у 13% пациентов.

Т-пимфобластная лимфома из клеток-предшественников цитологически была представлена бластами лимфоидной природы, которые соответствовали лимфобластам типа L2. Гистологическая картина Т-ЛБЛ была не отличима от таковой при В-ЛБЛ.

Специфическими для Т-ЛБЛ являлись маркеры CDla, CD2, CD5, CD7, TdT, CD45, CD3, реже CD4, CD8, CD10. Менее чем в 1/3 случаев клетки Т-ЛБЛ были положительными при реакции с антителами к CD34 и HLA-DR.

В клинической картине Т-ЛБЛ преобладало поражение средостения, что было диагностировано у 46 (92%) детей. Синдром компрессии органов средостения на момент постановки диагноза был отмечен у 27 (54%) детей и характеризовался кашлем, одышкой, усилением сосудистого рисунка на передней поверхности грудной стенки. Плеврит, как правило, двусторонний, был диагностирован у 21 (42%) ребенка на основании клинических и лучевых методов исследования. У 31 (62%) ребенка был поражен костный мозг, из них бластоз менее 25% отмечен в 8 (54%) и более 25% - в 23 (46%) случаях. Лимфобласты периферической крови в количестве от 6 до 34% были обнаружены у 12 (24%) детей. Поражение ЦНС было отмечено у 2% больных.

Сравнительная характеристика Т- и В-ЛБЛ. Идентичная цитологическая и гистологическая картина не позволяли верифицировать клеточную природу ЛБЛ, а, следовательно, назначать адекватную программу терапии. Для определения иммунологической принадлежности клеток опухоли, степени их дифференцировки, а также дифференциальной диагностики с лимфомами из периферических Т- и В-клеток проводилось иммунофенотипирование.

С целью сравнительного анализа нами был изучен ИФТ лимфобластов при Т- и В-ЛБЛ. Опухолевые клетки В-ЛБЛ экспрессировали CD19, CD20, CD10, CD38, HLA-DR, реже CD45 и CD34. Экспрессия clg не определялась в клетках В-ЛБЛ у детей. Специфическими для Т-ЛБЛ являлись маркеры CDla, CD2, CD5, CD7, TdT, CD45, реже CD4, CD8, CD3, CD10. Менее, чем в 1/3 случаев клетки Т-ЛБЛ были положительными при реакции с антителами к CD34 и HLA-DR. Нами было выявлено, что с разной частотой как при В-, так и при Т-ЛБЛ на клетках опухоли определялись следующие маркеры: CD10, CD34, CD45.

В нашем исследовании CD 10 почти в 2 раза чаще экспрессировался при В-ЛБЛ (85,0%), чем при Т-ЛБЛ (41,5%) (полученные данные статистически достоверны, р=0,03). Антиген CD 10 представляет собой внеклеточную цинк-связывающую металлопротеиназу, способную катализировать расщепление брадикинина, ангиотензина I и И, эндотелина, вещества Р и таким образом поддерживать гомеостаз клетки. Данный антиген не является строго специфичным для В-клеток, он определяется на стромальных клетках, незрелых В- и T-клетках костного мозга, а также на клетках зародышевого центра во вторичных лимфоидных органах.

Как при В-ЛБЛ, так и при Т-ЛБЛ, примерно, в 1/3 случаев (36,8% и 29,6%, соответственно) определялась экспрессия стволовоклеточного антигена CD34, который обычно выявляется на гемопоэтических клетках-предшественниках и свидетельствует о самых ранних этапах клеточной дифференцировки.

Выраженная экспрессия общего лейкоцитарного антигена CD45 встречалась в 4 раза чаще на клетках Т-ЛБЛ, по сравнению с В-ЛБЛ (71,4% и 18,2% соответственно, р=0,02).

При сравнении клинической картины В- и Т-ЛБЛ было установлено, что В-ЛБЛ представлена локализацией лимфомы в периферических лимфатических узлах (52%) с частым поражением костного мозга (43%). В 21,7% случаев отмечалась экстранодальная локализация В-ЛБЛ (в костях и мягких тканях). В то же время при Т-ЛБЛ преобладало поражение средостения (92%) с частым вовлечением в процесс периферических лимфатических узлов (68%) и костного мозга (62%). Экстранодальных локализаций (исключая тимус) при Т-ЛБЛ мы не наблюдали.

Представленные данные демонстрируют частое поражение при В- и Т-ЛБЛ у детей периферических лимфатических узлов и костного мозга. Опухолевый конгломерат Т-ЛБЛ располагался в средостении (с частым развитием плеврита) и был образован увеличенными лимфатическими узлами и тимусом. При В-ЛБЛ расширение тени средостения по данным РКТ отмечалось только у 13% больных и было представлено увеличенными лимфатическими узлами (случаев вовлечения в опухолевый процесс тимуса не отмечено). В-ЛБЛ характеризовалась поражением костей и мягких тканей, реже - лимфатических узлов брюшной полости, забрюшинного пространства и почек.

Наиболее точным показателем, отражающим биологическую активность опухоли при НХЛ у детей, являлся уровень ЛДГ в сыворотке крови, который оказался достаточно высоким при ЛБЛ. Так, при В-ЛБЛ показатель ЛДГ более 500 ЕД/л был отмечен у 78,3% детей, тогда как при Т-ЛБЛ - в 92,0% случаев.

Современная терапия ЛБЛ по протоколам, разработанным группой BFM (BFM90/95, ALL IC-BFM 2002), позволила добиться высоких показателей выживаемости пациентов. Так OB (OS) при В-ЛБЛ и Т-ЛБЛ составляла 86,96+/-8,13% и 87,04+/10,71% соответственно (медиана наблюдения 12 лет). БСВ (EFS) при В-ЛБЛ и Т-ЛБЛ была 81,82+/-6,43% и 78,71+/-9,07% соответственно (рис.2-3). БРВ (RFS) при В- и Т-ЛБЛ оказалась практически одинаковой - 84,42+/-9,05% и 81,08+/-7,89% соответственно. Рецидивы заболевания отмечены в 10% случаев при Т-ЛБЛ и 13% - при В-ЛБЛ и, как правило, возникали в течение 6 мес. - 2 лет после достижения первой полной ремиссии. В группе детей с В-ЛБЛ было 2 костномозговых рецидива и 1 рецидив с поражением мягких тканей лица. Рецидивы с локализацией в ЦНС при В-ЛБЛ не были отмечены, в то время как при Т-ЛБЛ рецидивы локализовались в костном мозге (2) и в ЦНС (3).

Рис.2. Бессобытийная выживаемость (EFS) детей с В- ЛБЛ

О 20 ЛО во SO loo 12Q 140 160 1вО 2C

Рис.3. Бессобытийная выживаемость (EFS) детей с Т-ЛБЛ

Следует отметить, что показатель БСВ больных ниже при экспрессии CD34 на опухолевых клетках. Так, при обнаружении CD34 на лимфобластах БСВ при В-ЛБЛ оказалась в 1,3 раза ниже по сравнению с аналогичным показателем у детей с Т-ЛБЛ (58,33+/-7,64% против 75,0+/-11,09%, р=0,41). В то же время в случаях отсутствия экспрессии CD34 на опухолевых клетках БСВ как при В-ЛБЛ, так и при Т-ЛБЛ оказалась практически одинаковой (90,0+/-4,58% и 88,54+/-4,99% соответственно).

Проводимые программы терапии при ЛБЛ у детей являлись риск-адаптированными, что означало выбор тактики лечения, ориентированный на стадию заболевания и

прогностическую группу риска. Так, среди наблюдаемых пациентов с ЛБЛ при 3 прогностической группе высокого риска показатель БСВ был хуже, чем этот показатель среди больных 2 группы среднего риска как при В-ЛБЛ (88,89+/-7,41% против 33,33+/-19,76%, р=0,02), так и при Т-ЛБЛ (80,94+/-8,37% против 60,0+/-20,17%, р=0,19). 1 группа стандартного риска была только у 1 ребенка с В-ЛБЛ, который жив на момент окончания исследования (01.01.2009 г), срок наблюдения 96 мес.

При диагностике ЛБЛ у большинства больных имел место весьма распространенный процесс, преобладали III и IV стадии (I и II стадии были отмечены у 4 детей В-ЛБЛ и у 1 пациента с Т-ЛБЛ), что влияло на уровень БСВ детей с В- и Т-ЛБЛ. Так, при В-ЛБЛ IV стадии БСВ больных была в 1,6 раза хуже, чем при аналогичной стадии Т-ЛБЛ (50,0+/-12,36% против 81,25+/-9,32%), тогда как при III стадии БСВ детей при обоих иммунологических вариантах ЛБЛ была достаточно высока и практически одинаковой (80,36+/-11,02% и 83,33+/-6,71% соответственно).

Размеры опухоли (до 10 см в диаметре) при В- и Т-ЛБЛ существенно не влияли на БСВ, тогда как при размере опухоли более 10 см БСВ составила 50,0+/-9,81% при В-ЛБЛ и 75,0+7-13,01% при Т-ЛБЛ (р=0,36).

Вовлечение в опухолевый процесс костного мозга, примерно, на 12% ухудшало показатели БСВ как при В-ЛБЛ, так и при Т-ЛБЛ. Поражение костного мозга наблюдалось у 43% пациентов с В-ЛБЛ, у 62% - с Т-ЛБЛ и в большинстве случаев носило не тотальный характер (<25% бластов в пунктате костного мозга отмечено у 60% пациентов с В-ЛБЛ и 54% у больных Т-ЛБЛ).

Исходя из вышеизложенного, можно определить факторы неблагоприятного прогноза при В- и Т-ЛБЛ у детей. Оценка результатов лечения не выявила достоверных различий в показателях выживаемости (OB, БРВ, БСВ) больных В- и Т-ЛБЛ. Однако отмечено неблагоприятное прогностическое значение экспрессии некоторых антигенов на опухолевых клетках: CD34+ (В- и Т-ЛБЛ), CDla+ и CD 10+ (Т-ЛБЛ). Из клинических параметров на плохой исход ЛБЛ указывали поражение костного мозга и большой размер опухоли (более 10 см в диаметре), а также 3 прогностическая группа высокого риска.

Анапластическая крупноклеточная лимфома

Диагноз АККЛ был установлен у 29 детей, что составило 18,5% от всех НХЛ. Морфологический субстрат АККЛ представлен крупными лимфоидными клетками с базофильной цитоплазмой и одним или несколькими ядрами. Клетки АККЛ характеризовались атипией и полиморфизмом. Гистологически у детей преобладали мелкоклеточный (45,45%) и лимфогистиоцитарный варианты АККЛ (36,36%), реже встречался классический вариант (18,20%).

АККЛ у детей гетерогенна не только морфологически, но и иммунологически. Помимо экспрессии CD30, CD45, были отмечены два варианта: при одном из них на клетках опухоли определялись Т-клеточные антигены (CD2, CD3, CD4, CD8, CD7, CD5), а при другом - иммунологические маркеры Т-клеток не выявлялись.

В ряде случаев при AKKJI определялась киназа анапластической лимфомы (ALK). Среди наших больных ALK-позитивная AKKJ1 встречались в детском возрасте чаще (81,8%), чем ALK-негативный вариант (18,2%).

АККЛ в детском возрасте практически с одинаковой частотой встречалась у мальчиков и девочек препубертатного возраста. Заболевание характеризовалось первичным поражением мягких тканей (55,2%), периферических лимфатических узлов (55,2%), реже костей (34,5%) и лимфатических узлов забрюшинного пространства (34,5%). Достаточно часто (41%) при АККЛ отмечена первично экстранодальная локализация опухоли с поражением мягких тканей, костей скелета, черепа, легких, плевры и кожи. На момент диагностики у детей преобладали IV и III стадии заболевания (62,1% и 31,0% соответственно). При АККЛ не наблюдалось формирования больших опухолевых конгломератов (более 10 см в диаметре). У подавляющего большинства пациентов - 25 (86,21%) детей, размеры опухоли были менее 10 см и только у 4 (13,79%) больных размеры опухоли превышали 10 см.

Активность ЛДГ при АККЛ у детей была ниже 1000 ЕД/л (у 58,6% пациентов составляла 500-1000 ЕД/л). Среди больных преобладали пациенты со 2 прогностической группой риска (93,1%).

ПХТ по программам BFM90/95 позволила получить достаточно хорошие показатели выживаемости детей с АККЛ: OB - 85.67+/-11,15%, БРВ - 76,48+/-13,49% и БСВ - у 64,17+/-15,91% (медиана наблюдения 11 лет) (рис.4).

О 20 40 60 80 100 120 140 160 IM мае

Рис.4. Бессобытийная выживаемость (EFS) детей с АККЛ

При анализе значения клинических и морфоиммунологических факторов для прогноза АККЛ у детей оказалось, что только экспрессия Т-клеточных маркеров на опухолевых клетках статистически достоверно влияла на показатели выживаемости. Так, при наличии Т-клеточных антигенов БСВ была низкой и составляла 44,44+/-9,53%, тогда как при их отсутствии этот показатель был в 2 раза выше - 89,47+/-8,16% (р=0,02). Вне зависимости от

экспрессии HLA-DR уровень БСВ у больных был практически одинаков (при наличии HLA-DR — 75,76+/-14,55%, при его отсутствии — 83,33+/-7,94%).

БСВ у детей со 2 прогностической группой риска составила 68,34+/-10,04%, в то время как у 2 пациентов с 3 группой риска были отмечены рецидивы заболевания, при которых после ПХТ получена ПР. В нашем исследовании не было больных с 1 группой риска.

Не было обнаружено достоверного влияния на БСВ при AKKJI у детей таких факторов, как гистологического варианта заболевания, размера опухоли и клинической стадии процесса.

В целом, AKKJI являлась особым вариантом HXJI, который характеризовался частой экстранодальной локализацией (41%), отсутствием поражения костного мозга среди исследованных нами пациентов, невысокими показателями ЛДГ. У детей чаще встречался вариант АККЛ, при котором Т-клеточные маркеры не определялись (87,50%), и БСВ в этой группе больных составляла 89,47+/-8,16%, что достоверно выше, чем среди пациентов, у которых Т-клеточные антигены присутствовали (44,44+/-9,53%)(р=0,02).

С учетом представленных данных АККЛ в детском возрасте неоднородна по морфологическим и иммунологическим характеристикам, что влияет на прогноз заболевания. Полученные результаты БСВ позволяют рекомендовать использование дифференцированного подхода в лечении для увеличения выживаемости больных.

Зрелоклеточные В-клеточные опухоли

Зрелоклеточная природа В-НХЛ (ЛБ, ДВККЛ и ПМВККЛ) в нашем исследовании была диагностирована у 55 детей, что составило 35,03% от всех НХЛ. ЛБ была верифицирована у 56,4% детей, ДВККЛ - у 38,2%, ПМВККЛ - у 5,4% пациентов.

Лимфома Беркитта. Цитологическая картина при ЛБ была представлена мономорфной популяцией лимфоидных клеток среднего размера с интенсивно-базофильной цитоплазмой, в которой обращало внимание обилие вакуолей. Ядро с нежной структурой хроматина содержало 2-3 нуклеолы. Часто встречались фигуры митоза и макрофаги. На основании вышеуказанных признаков клетки ЛБ можно было отнести к лимфобластам типа L3 (по FAB-классификации). По данным гистологического исследования отмечалось полное стирание рисунка нормальной ткани и диффузный рост мономорфной популяции лимфоидных клеток одинакового размера и формы с округлым или овальным ядром. В ядре присутствовали нуклеолы. Обилие макрофагов создавало картину «звездного неба», а многочисленные фигуры митоза свидетельствовали о высокой пролиферативной активности опухоли.

Опухолевые клетки ЛБ экспрессировали НЬА-ОЯ, С045, С037, СБ 19, С020, СО 10, в^М, ВСЬ-6, ТСЫ, а также Кл-67 (90-100% клеток).

В клииической картине ЛБ преобладало поражение лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства (64,3% и 32,2%, соответственно), кишечника (41,9%), печени (35,5%) и костного мозга (32,2%). Реже в опухолевый процесс вовлекались периферические лимфатические узлы (22,6%) и кости черепа: твердое небо, верхняя и нижняя челюсть (19,3%). С одинаковой частотой у детей с ЛБ опухоль локализовалась в большом сальнике и почках (по 16,1%). Крайне редко опухолевый процесс распространялся на лимфатические узлы малого таза, селезенку и миндалины (менее 10%). При локализации опухоли в брюшной полости асцит был отмечен у 13 (41,9%), опухолевый плеврит - у 6 (19,3%) детей.

Вовлечение в опухолевый процесс ЦНС было у 2 (6,4%) пациентов и характеризовалось бластным цитозом при цитологическом исследовании ликвора. Яички были поражены у 2 (6,4%) детей.

Клиника заболевания дебютировала с явлений «острого живота» у 11 (35,5%) больных и характеризовалась острыми постоянными или периодическими болями в животе, задержкой стула и газов, рвотой, отсутствием аппетита, слабостью, субфебрилитетом. Так, с подозрением на острый аппендицит было госпитализировано в стационар 4 (36,4%) детей, диагноз острой кишечной непроходимости был установлен 7 (63,6%) пациентам. Всем больным была выполнена по месту жительства лапаротомия, которая у 6 (54,5%) завершилась аппендэктомией или резекцией участка кишки с наложением межкишечного анастомоза. У 5 (45,4%) детей при лапаротомии была произведена биопсия опухоли

Диффузная В-крупноклеточная лимфома. При ДВККЛ цитологическая картина была неоднородной и представлена центробластами/иммунобластами, крупными анапластическими клетками, кроме того, у 19% детей обращало внимание преобладание лимфоцитов/гистиоцитов.

В случаях, когда опухолевый субстрат формировался центробластами/иммунобластами, цитологически определялись, многочисленные лимфоидные клетки с мелко-дисперсной структурой хроматина, ядром правильной округлой формы, несколькими нуклеолами. Слабо-базофильная цитоплазма была выражена умеренно и распределена в виде тонкого ободка вокруг ядра, что позволило отнести клетки к центробластам. Иммунобласты характеризовались округло-овальной формой ядра, в котором визуализировался гиперконденсированный хроматин. Нуклеолы темно-бордовые были расположены, как правило, в центре клетки. Цитоплазма базофильная, нередко вакуолизированная.

Для анапластического варианта ДВККЛ был характерен полиморфный состав популяции опухолевых клеток. Ядра многодольчатые, округлые, овальные, полигональные с тонко-дисперстным хроматином. Иногда встречались клетки, напоминавшие клетки Ходжкина, с крупными ядрышками.

В случае варианта, богатого Т-клетками/гистиоцитами, отмечено небольшое количество опухолевых клеток на фоне мелких Т-лимфоцитов и гистиоцитов.

При гистологическом исследовании определялось диффузное разрастание опухолевых клеток, стирание рисунка пораженной ткани. Опухолевые клетки были крупными с выраженными ядрышками, базофильной цитоплазмой. Клетки в большинстве случаев (69,4%) напоминали центробласты (крупные клетки с нерасщепленными ядрами) или иммунобласты. Часть клеток представляли крупные центроциты, которые имели малое количество слабобазофильной цитоплазмы, многодольчатые клетки или их сочетание. У 11,6% больных опухоль состояла из анаплазированных клеток. В 19,0% случаях количество опухолевых клеток было небольшое, они располагались разрозненно на фоне выраженной реактивной популяции Т-лимфоцитов и пролиферации сосудов типа посткапиллярных венул. Выраженное Т-клеточное/гистиоцитарное микроокружение создавало впечатление сходства с Т-клеточными НХЛ или вариантом лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина.

При иммунологическом исследовании ДВККЛ опухолевые клетки экспрессировали С019, СБ20, С045, С037, НЬА-ВЯ. Пролиферативная активность опухоли, анализируемая по маркеру К-67, составляла 30-90%.

В клинической картине ДВККЛ преобладало поражение периферических лимфатических узлов (47,6%) и костей (38,1%). Реже отмечалось увеличение лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства (23,8% и 28,6% соответственно). Поражение средостения было представлено в виде вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов в 19,0% случаев (вилочковая железа не была изменена по данным РКТ). С одинаковой частотой у детей с ДВККЛ опухолевый процесс распространялся на миндалины, легкие, кишечник (9,5%). Костный мозг и ЦНС поражались в 4,8% случаях.

Первичная медиастиналышя (тимическая) В-круппоклеточпая лимфома. На основании нашего небольшого опыта (3 больных) и литературных данных при ПМВККЛ болели чаще девочки пубертатного возраста, по данным РКТ опухоль, как правило, располагалась в переднем средостении, формируя большой конгломерат, вовлекавший в процесс вилочковую железу. Гистологически обращало внимание преобладание фиброза, реже отмечался реактивный компонент, представленный гистиоцитами и плазматическими клетками. Иммунологически опухоль характеризовалась зрело-В-клеточным фенотипом,

экспрессией СВ23 (который не обнаруживался при ДВККЛ), МиМ1, чаще, чем при ДВККЛ, отмечалась экспрессия СБЗО и реже - ВСЬ-6 (менее 50% случаев).

Сравнительная характеристика зрелоклеточных В-клеточных опухолей. В детском возрасте НХЛ из периферических В-клеток были представлены ЛБ (56,4%), ДВККЛ (38,2%) и ПМВККЛ (5,4%). До 2001 г, согласно классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ, ПМВККЛ была подвариантом ДВККЛ и в настоящее время происходит накопление клинических, морфоиммунологических данных об особенностях данного варианта НХЛ у детей. Встречаемость ПМВККЛ в детском возрасте весьма редкая и составила 2% от всех НХЛ и 5,4% в группе зрелоклеточных В-клеточных лимфом, что не позволило провести нам сравнительного анализа между ДВККЛ с поражением средостения и ПМВККЛ.

Учитывая экспрессию общих В-клеточных маркеров (СШ9, СБ20) и варианты ДВККЛ с высокой пролиферативной активностью, сближающие ее с ЛБ, нам представилось важным провести сравнительный анализ ДВККЛ и ЛБ.

Цитологически при ДВККЛ преобладали клетки типа центробластов/иммунобластов, реже - крупные клетки с признаками атипии и полиморфизма, тогда как при ЛБ клеточный субстрат был достаточно однороден и представлен лимфобластами типа ЬЗ (по РАВ-классификации). В гистологических препаратах при ЛБ обращала внимание высокая пролиферативная активность, морфологические признаки апоптоза, макрофаги, фагоцитирующие апоптотические тельца, что создавало картину «звездного неба». Гистологически ДВККЛ в детском возрасте представлена следующими вариантами: центроблостным/иммунобластным (69,4%), богатым Т-клетками/гистиоцитами (19,0%) и анапластическим (11,6%). Опухолевые клетки ЛБ экспрессировали СБ 19, СБ20, СБ 10, С038, С037, в^М, НЬА-ОЯ, ТОЛ, а также Кь67 (90-100%), тогда как при ДВККЛ на клетках опухоли, как правило, не определялись Б^М, СБЮ и пролиферативная активность опухолевых клеток, анализируемая по маркеру К1-67, была ниже (30-90%).

При сравнении клинической картины ЛБ и ДВККЛ было установлено, что ЛБ представлена первичной локализацией лимфомы в брюшной полости (64,5%) с частым поражением костного мозга (32,2%), развитием плеврита и асцита. Клиническая картина в 35,5% случаев дебютировала с явлений «острого живота». У 32,2% пациентов отмечалась экстранодальная (кости черепа, печень) локализация ЛБ. Кишечник был поражен в 41,9% случаев. В то же время при ДВККЛ первичная локализация опухоли определялась в периферических лимфатических узлах (42,8%) с последующим вовлечением в процесс лимфатических узлов брюшной полости (23,8%), забрюшинного пространства (28,6%) и

костей скелета (38,1%). Экстранодальная локализация ДВККЛ отмечалась в 9,5% и была представлена поражением яичек, костей и мягких тканей.

Отдельно стоит отметить, что костный мозг при ЛБ вовлекался в процесс, примерно, в 6 раз чаще, чем при ДВККЛ (32,2% против 4,8%). Также несколько чаще при ЛБ имелось поражение ЦНС и яичек (6,4% против 4,8%). Крайне редко при ЛБ происходило метастазирование опухоли во внутригрудные лимфатические узлы (3,2%), в то время как при ДВККЛ опухолевое поражение лимфатических узлов этой локализации встречалось значительно чаще (19,0%).

Активность ЛДГ при ДВККЛ у 47,6% больных оказалась менее 500 ЕД/л, тогда как при ЛБ ЛДГ была более 1000 ЕД/л в 58,1% случаев, что отражало большую биологическую активность ЛБ по сравнению с ДВККЛ.

Терапия Л Б и ДВККЛ проводилась по одним и тем же программам В-ЫНЬ-ВРМ90/95. Показатель ОВ при ЛБ оказался несколько лучше, чем при ДВККЛ, и составил 82,99+/-6,96% против 77,01+/-13,59% (медиана наблюдения 8 лет), но различия были статистически недостоверными (р=0,76) (рис.5-6.). Для клинического течения ЛБ следует отметить отсутствие рецидивов, все случаи не эффективности терапии (16,1%) характеризовались прогрессией опухоли в период проведения ПХТ, т.е были первично рефрактерными. Вместе с тем, при ДВККЛ было отмечено 3 (14,3%) случая рецидивов после достижения полной ремиссии.

Рис.5. Бессобытийная выживаемость (ЕР8) детей с ЛБ

О 10 20 ЗО 40 БО во 7о во во ЮО 1 10 1 го 13С мвс

Рис.6. Бессобытийная выживаемость (ЕРЭ) детей с ДВККЛ

Проводимая ПХТ при В-НХЛ у детей являлась риск-адаптированной. В зависимости от прогностических групп риска, стадии заболевания, а также наличия/отсутствия поражения костного мозга и размеров первичного опухолевого очага, мы исследовали показатель БСВ больных ЛБ и ДВККЛ при лечении по программам В-МНЬ-ВГМ90/95. Следует отметить, что среди наблюдаемых детей с ЛБ и ДВККЛ все больные, имевшие 1-Й стадии и относящиеся к 1-2 прогностическим группам риска, живы на момент окончания исследования (01.01.2009г), срок наблюдения 54 мед. Размеры опухоли более 10 см в диаметре, поздние стадии и прогностически неблагоприятные группы риска отрицательно влияли на показатели БСВ, но различия оказались незначительными и статистически недостоверными. При изучении показателей БСВ больных в зависимости от поражения средостения при ДВККЛ оказалось, она была в 2,5 раза хуже при поражении средостения, составляя 33,33+/-8,34%, а при отсутствии опухоли в средостении - 83,33+/-6,15% (р=0,11).

В нашем исследовании детям со зрелоклеточными В-клеточными лимфомами 3-4 прогностическими группами риска, а также всем больным с ПМВККЛ мы включали ритуксимаб (Мабтеру) в стандартные блоки ПХТ программы В-ЫНЬ-ВРМ95. Под наблюдением было 12 больных с впервые установленным диагнозом зрелоклеточной В-клеточной НХЛ (ЛБ - 7 детей, ДВККЛ — 2 и ПМВККЛ — 3). При иммунологическом исследовании во всех случаях клетки опухоли экспрессировали антиген С020, что послужило основанием для в программу лечения таргетного препарата - анти-С020 моноклонального антитела — ритуксимаба (Мабтеры).

У всех больных, которым в программу ПХТ был добавлен ритуксимаб (Мабтера), удалось получить ПР. БСВ составила 90,0+/-3,02% (медиана наблюдения 29 мес)(рис.7.).

Мабтера

20 АО во вО ЮО 120 14(1

Рис.7. Бессобытийная выживаемость (ЕББ) детей со зрелоклеточными В-клеточными НХЛ при включении в программу ПХТ ритуксимаба (Мабтеры).

Следовательно, добавление ритуксимаба (Мабтеры) к терапии первой линии (В-ЬЩЬ-ВРМ95) улучшает показатель БСВ у детей с неблагоприятными группами риска (3-4) зрелоклеточных В-клеточных лимфом (90,0+/-3,02% против 71,43+/-10,84%, р=0,29) по сравнению со стандартной программой В-МНЬ-ВРМ95, но наш опыт пока еще не достаточный, чтобы дать окончательную оценку эффективности применения препарата у детей и требуется дальнейшее исследование в этом направлении.

Таким образом, НХЛ в детском возрасте представлены преимущественно высокозлокачественными вариантами, которые гетерогенны клинически, морфологически и иммунологически. С учетом этих особенностей строятся современные программы терапии, позволяющие получить достаточно высокие показатели выживаемости у большинства пациентов (табл.4). Особого внимания заслуживает оптимизация лечебных подходов при рецидивах и резистентных формах НХЛ.

Таблица 4

Результаты терапии детей с НХЛ по программам ПХТ

Показатель В-ЛБЛ (п=23) Т-ЛБЛ (п=50) АККЛ (п=29) Л Б (п=31) ДВККЛ (п=21)

ПР,% 95,6 98,0 86,2 84,0 90,4

ОВ (08),% 86,96+/-8,13 87,04+/-10,71 85,67+/-11,15 82,99+/-6,96 77,01+/-12,37

БРВ (ЯР5),% 84,42+/-9,05 81,08+/-7,89 76,48+/-13,49 82,99+/-6,96 76,91+/-14,25

БСВ (ЕРЙ),% 81,82+/-6,43 78,71+/-9,07 64,17+/-15,91 82,99+/-6,96 75,47+/13,59

1. HXJT у детей представлены следующими вариантами: Т- и В-ЛБЛ (47%), АККЛ (18%), ЛБ (20%), ДВККЛ (13%) и ПМВККЛ (2%). На момент диагностики преобладали III-IV стадии заболевания (84,7%) и 2-3 прогностические группы риска (87,9%).

2. Отличительные особенности В- и Т-ЛБЛ заключались в иммунологической характеристике опухолевых клеток. При В-ЛБЛ наблюдалась экспрессия CD19, CD20, CD 10, CD38, тогда как при Т-ЛБЛ - CDla, CD3, CD5, CD7, TdT, CD4, CD8. Клинически при В-ЛБЛ поражались периферические лимфатические узлы (52%), часто костный мозг (43%) и реже ЦНС (13%). У 21,7% детей отмечалась экстранодальная локализация (кости, мягкие ткани). При Т-ЛБЛ преобладало поражение средостения (92%). Вовлечение в процесс периферических лимфатических узлов, костного мозга и ЦНС наблюдалось у 68%, 62% и 6% детей, соответственно.

3. Морфологически при АККЛ у детей преобладал мелкоклеточный (45,45%) и лимфогистиоцитарный (36,36%) варианты, реже встречался классический вариант (18,20%). Иммунологически опухолевые клетки экспрессировали CD30, а В-клеточные и гистиоцитарные маркеры отсутствовали, преобладал ALK-позитивный вариант АККЛ -(81,8%). Клинически преобладало поражение периферических лимфатических узлов (55,2%). Экстранодальная локализация (мягкие ткани, кости, легкие, плевра и кожа) АККЛ отмечена в 41% случаев.

4. ЛБ в детском возрасте представлена «классическим» гистологическим вариантом. Опухолевые клетки экспрессировали HLA-DR, CD45, CD37, CD19, CD20, CD10, slgM, BCL-6, Ki-67~100%. ЛБ характеризовалась первичной локализацией в лимфатических узлах брюшной полости (64,5%), кишечнике (41,9%). У 32,2% пациентов отмечалась экстранодальная локализация (кости черепа, печень, почки). Костный мозг вовлекался в процесс в 32,2% случаев, реже ЦНС (6,4%) и яички (6,4%).

5. Гистологически ДВККЛ представлена центробластным/иммунобластным (69,4%), анапластическим" (11,6%) вариантами и вариантом, богатым Т-клетками/гистиоцитами (19,0%). Клетки ДВККЛ экспрессировали CD19, CD20, CD37, HLA-DR, CD45, а также Ki-67 (30-90%). Наблюдалось поражение лимфатических узлов: периферических (47,6%), брюшной полости (23,8%), забрюшинного пространства (28,6%). Экстранодально (яички, кости и мягкие ткани)

ДВККЛ локализовалась в 9,5% случаев. Костный мозг при ДВККЛ был поражен у 4,8% детей.

6. Современная ПХТ по протоколам B-NHL-BFM90/95 и ALL IC-BFM2002 позволила добиться наиболее высоких показателей БСВ (EFS) у детей с ЛБ и В-ЛБЛ (82,99+/-6,96%) и 81,82+/-6,43% соответственно). БСВ при Т-ЛБЛ и ДВККЛ была несколько ниже (78,71+/-9,07% и 75,47+/-13,59% соответственно). Наиболее низкая БСВ отмечена при АККЛ (64,17+/-15,91%).

7. Показатели БСВ детей с НХЛ были ниже при 3-4 прогностических группах риска, размерах опухоли более 10 см и поражении костного мозга. Ухудшали прогноз экспрессия CD34 на опухолевых клетках при ЛБЛ, экспрессия Т-клеточных антигенов при АККЛ. БСВ при ДВККЛ была ниже в случаях поражения средостения.

1. Диагностика НХЛ у детей должна быть комплексной и включать цитологические, гистологические и иммунологические исследования опухоли, что позволяет верифицировать вариант НХЛ согласно современной классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г. Лучевые (рентгенография, РКТ, УЗИ), радионуклидные и по показаниям эндоскопические (ФЭГДС, колоноскопия, лапароскопия, торакоскопия) методы диагностики необходимы для оценки распространенности опухоли и установления стадии НХЛ.

2. При иммунологическом анализе опухолевого субстрата в диагностическую панель необходимо включение антител к клеткам-предшественникам (CD34, TdT), зрелым В-и Т-клеткам (CD19, CD20, CD23, CD38, CD10, CDla, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8), а также при подозрении на крупноклеточный характер НХЛ исследование активационного антигена CD30, ALK, ряда белков и транскрипционных факторов (BCL-2, BCL-6, MuMl), а также TCL1, Ki-67 при морфологических признаках зрелоклеточной пролифер