Иммунохимиотерапия агрессивных неходжкинских лимфом

01 Мар

О.Н. Липатов, О.Л. Лагно, И.Р. Суслова, К.В. Меньшиков, Р.Д. Атнабаев, Д.Д. Аминева

Кафедра онкологии с курсами
онкологии и патологической анатомии ИПО,
Башкирский государственный медицинский университет,
Республиканский клинический онкологический диспансер,
г. Уфа

Липатов Олег Николаевич,
Зав. курсом онкологии
и патологической анатомии ИПО БГМУ,
доктор медицинских наук, профессор,
450075, Россия, Республика Башкортостан,
г. Уфа, пр. Октября, 73/1,
e-mail: lipatovoleg@bk.ru
тел. +7 (347) 248-55-18

Статья посвящена опыту иммунохимиотерапии агрессивных неходжкинских лимфом. Приведен клинический случай успешного лечения запущенной формы неходжкинской димфомы.

Ключевые слова: злокачественная лимфома, иммунохимиотерапия, полихимиотерпия.

O.N. Lipatov, O.L. Lagno, I.R. Suslova, K.V. Menshikov, R.D. Atnabaev, D.D. Amineva

Oncology Chair with courses
of Oncology and Pathoanatomy of FPE,
Bashkir State Medical University,
Republican Clinical Oncology Dispensary,
Ufa, Russia

Lipatov Oleg,
Chief of Oncology and Pathoanatomy course of FPE of BSMU,
Doctor of Sciences (Medicine), Professor,
450075, 73/1 Prospect Oktyabrya str., Ufa, Russia,
lipatovoleg@bk.ru, contact phone: +7 (347) 248-55-18

The article focuses on the experience of immunochemotherapy in patients with non-Hodgkins lymphoma. Clinical case of a proven treatment of a patient with an advanced form of non-Hodgkins lymphoma is demonstrated.

Key words: malignant lymphoma, immunochemotherapy, polychemotherapy.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – это гетерогенная группа, примерно из 40 опухолей, отличающихся по биологическим свойст­вам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу. Традиционно в нашей стране для определения этой патологии использовался предложенный Р. Вирховым в середине позапрошлого века термин «лимфосаркомы», являющийся синонимом термина «НХЛ». Выделение различных вариантов НХЛ, основанное изначально только на морфологических особенностях опухолей, сегодня базируется на иммунофенотипических характеристиках опухолевых клеток и является результатом комплексной оценки, учитывающей клиническую картину и различные биологические особенности.

Одни виды лимфом, называемые индолентными, имеют медленное и относительно благоприятное течение. Ряд других лимфом, напротив, характеризуется быстрым прогрессированием, появлением тягостных симптомов и требует немедленного начала лечения. Их называют агрессивными. Долгое время существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида НХЛ. В 2001 г. была принята первая классификация ВОЗ, которая совершенствовалась, и сегодня используется в большинстве стран мира ее последний вариант 2008 года.

Лучевая диагностика (рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных внутренних органах. Методы лучевой диагностики применяют и для определения стадии лимфомы. Исследование костного мозга проводится для выявления опухолевых клеток в костно-мозговой ткани. Наиболее же современные, сложные и дорогостоящие методы исследования помогают уточнить ряд тех особенностей лимфомы, которые позволяют онкогематологу в XXI веке дифференцировать лечение в зависимости от молекулярных особенностей опухоли. К этим методам относятся иммунофенотипирование, проточная цитометрия, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

В настоящее время в мире около миллиона человек страдают лимфомой. В России число таких больных составляет примерно 80 тысяч человек, и каждый год в стране регистрируется около 10 тысяч новых случаев заболевания, что выводит лимфому по приросту заболеваемости на 4-е место среди всей опухолевой патологии. В развитых странах мира за последние 20 лет число подобных пациентов возросло более чем на 50%. Если в 1970-е годы в СССР среди онкогематологических заболеваний 75% приходилось на лейкозы и лишь 25% на лимфомы, то сегодня это соотношение составляет примерно 50:50%.

В России НХЛ составляет 2,5% от всех злокачественных опухолей. НХЛ болеют люди всех возрастов. Среди мужчин заболеваемость составила 7,0 на 100 000, среди женщин 5,9 на 100 000 человек в год. Заболеваемость растет параллельно возрасту, более половины случаев выявляется в возрасте старше 60 лет.

По заболеваемости НХЛ в 2011 году Республика Башкортостан в Приволжском Федеральном округе находится на 6-ом месте из 14 субъектов (рис. 1).

Рис. 1. Заболеваемость НХЛ в Приволжском Федеральном округе в 2011 г. 1 - Самарская область; 2 - Пермский край; 3 - Республика Татарстан; 4 - Саратовская область; 5 - Нижегородская область; 6 - Республика Башкортостан; 7 - Республика Марий Эл.

Эффект химиотерапии, являющейся основным методом лечения НХЛ, ограничен из-за токсичности этого метода. Первой линией терапии диссеминированных НХЛ высокой степени злокачественности служит схема СНОР (циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, преднизолон), признанная ранее «золотым стандартом».

Радикально улучшить эффективность без повышения токсичности позволило применение моноклональных антител, целенаправленно поражающих злокачественные клетки. Поскольку возраст является независимым неблагоприятным фактором прогноза, одним из важнейших показаний в настоящее время стало применение ритуксимаба в сочетании со схемой СНОР (схема R-СНОР) в качестве I линии лечения пожилых больных диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой.

Добавление мабтеры к СНОР значительно увеличивает частоту полных ремиссий, общую и бессобытийную выживаемость у пожилых пациентов. R-СНОР признан стандартом лечения больных старше 60 лет.

В Республиканском клиническом онкологическом диспансере на базе II хирургического отделения с диагнозом – неходжкинская лимфома, пролечено с 2003 года по 2012 год 1087 пациентов, которые распределись по группам следующим образом:

I группа – пациенты, находящиеся на лечении в РКОД с 2003 по 2007 год – 345 человек;

II группа – пациенты, находящиеся на лечении в РКОД с 2008 по 2012 год – 742 человека.

Распределение пациентов в группах по половой принадлежности отображено на рис. 2, 3.

Рис. 2. Распределение пациентов по половой принадлежности в I группе

Рис. 2. Распределение пациентов по половой принадлежности во II группе

Распределение пациентов в группах по стадиям отображено на рис. 4.

Рис. 4. Распределение пациентов в группах по стадиям заболевания НХЛ

В российской клинической практике моноклональные антитела активно используются с 2000 г., а результаты лечения с использованием первого из препаратов этого класса — ритуксимаба — доказали их высокую эффективность, не сравнимую ни с одним другим препаратом, применявшимся до настоящего времени. Моноклональные антитела используются во всех схемах лечения НХЛ и не имеют возрастных противопоказаний.

При анализе полученных данных препарат ритуксимаб в I группе получили 22 пациента (6,4%), во II группе 131 пациент (17,6%).

Пятилетняя выживаемость в I группе составила 34,2%, а во II группе 58,6% (рис. 5), что связано с улучшением качества проведения диагностических процедур, дифференцированным лечением в зависимости от молекулярных особенностей опухоли путем проведения иммунофенотипирования, проточной цитометрии, цитогенетических и молекулярно-генетических исследований.

Рис. 5. Пятилетняя выживаемость пациентов НХЛ по группам

Клиническими особенностями агрессивных НХЛ является неблагоприятный прогноз, склонность к быстрому росту опухолевых образований и раннему прогрессированию, с одной стороны, и высокая чувствительность к химиотерапии, с другой. Почти у 50% больных заболевание выявляется в изначально в генерализованных стадиях (III и IV стадии).

Клиническое наблюдение

Пациентка Е. 1948 г.р. (63 года) в октябре 2011 года выставлен диагноз: Неходжкинская крупноклеточная В-клеточная CD20(+) лимфома ст. IV ВЕ с поражением верхнечелюстной пазухи справа, решетчатых и лобных пазух с обеих сторон, шейных лимфоузлов справа, с прорастанием в орбитальные пространства, мягкие ткани лица.

Объективно: распадающаяся опухоль лобной области 10x10x5 см, исходящая из пазух верхней челюсти, отек век и лица, увеличение верхнешейных лимфоузлов справа до 15 мм (рис. 6).

Рис. 6. Внешний вид пациентки Е. до лечения

Проведена компьютерная томография (рис. 7).

Рис. 7 (a, b). Данные компьютерной томографии. Разрастание опухолевых масс в клетки решетчатой кости, разрушение медиальных стенок глазниц, прорастание лобной пазухи с разрушением кости, опухолевая инфильтрация мягких тканей лица, прорастание в орбитальные пространства

Проведено 8 курсов иммунохимиотерапии в режиме R-СНОР-14 (ритуксимаб 375 мг/м2, циклофосфамид 750 мг/м2, винкристин 1,4 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, преднизолон 60 мг/м2).

Переносимость лечения удовлетворительная, проводилась поддержка КСФ.

На фоне лечения отмечена полная резорбция опухоли, восстановление структуры пазух и кожных покровов (рис. 8, 9).

Рис. 8. Внешний вид пациентки Е. после лечения

Рис. 9. Компьютерная томограмма пациентки Е. после лечения

Выводы

1. Препарат ритуксимаб эффективен практически при всех вариантах НХЛ, в том числе и наиболее агрессивных. Практически для каждого варианта лимфом выявляются свои линии совершенствования терапии.
2. Ритуксимаб не только хорошо сочетается с химиопрепаратами, но и при их комбинированном применении наблюдается синергизм. Данная закономерность сегодня активно используется при создании новых препаратов для борьбы с лимфомами.
3. Из-за хорошей переносимости ритуксимаб, не добавляющий новых побочных эффектов к «традиционным» вариантам комбинированной терапии, не имеет возраст­ного ценза. При назначении ритуксимаба пациентам с неходжкинскими лимфомами значительно увеличилось число больных, у которых наблюдается полная ремиссия.

Список литературы

1. Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению при первично диагностированной крупноклеточной неходжкинской лимфоме //Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO)/Ред. русского перевода С.А.Тюляндин, Н.И.Переводчикова, Д.А.Носов. – М.: РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, 2003. – С.25-27.
2. Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению при рецидиве крупноклеточной неходжкинской лимфомы //.: РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, 2003.– С.28-30.
3. Короленко В.О., Гершанович М.Л., Тихонова В.В. Применение препарата моноклональных антител мабтера (ритуксимаба) в лечении неходжкинских лимфом // Вопр. онкол. – 2003. – Т.49. – №4. – С.459-465.
4. Поддубная И.В. Неходжкинские лимфомы//Клиническая гематология: Руководство для врачей: Глава 23 / Под ред. М.А.Волковой. – М: Медицина, 2001. – С.336-375.
5. Поддубная И.В. Обоснование лечебной тактики при неходжкинских лимфомах // Соврем. онкол. – 2002. – Т.4. – №1. – С.3,7.
6. Поддубная И.В., Османов Д.Ш., Пробатова Н.А. и др. Новые возможности в терапии зрелоклеточных неходжкинских лимфом: препарат «Мабтера» – настоящее и будущее // Соврем. онкол. – 2001. – Т.3. – №2. – С.57-60.
7. Armitage J.O. Peripheral T,cell Lymphoma//The Lymphomas/Ed. by J.P.Canellos, T.A.Lister, J.L.Siclar. – Philadelphia; London etc.: W.B.Saunders Company, 1998. – P.439-448.
8. Armitage J.O., Weisenburger D.D. New approach to classifying non,Hodgkin’s lymphomas: clinical features of the major histologic subtypes. Non,Hogdkin’s Lymphoma classification Project // J. Clin. Oncol. – 1998. – Vol.16. – P.2780-2795.
9. Colombat P., Salles G., Brousse N. et al. Rituximab (anti–CD20 monoclonal antibody) as single first,line therapy for patients with follicular lymphoma with a low,tumor burden: clinical and molecular evaluation // Blood. – 2001. – Vol.97. – P.101-106.

Ваше мнение о представленной работе (выберите наиболее подходящую оценку):

1 балл - Констатация известных фактов
2 балла - Решение частной научной задачи, имеющее ограниченную область применения
3 балла - Исследования, внедрение результатов которых вносят
&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbspзначительный вклад в онкологию и/или хирургию
4 балла - Решение крупной научной проблемы
5 баллов - Инновационное исследование мирового уровня

Смотрите также:

• Индукция иммунного ответа соединением галактозы на примере меланомы (В-16)
  В.А. Катаев, Р.М. Гарайшин Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Катаев Валерий Алексеевич, зав. кафедрой послевузовской подготовки провизоров ИПО БГМУ, доктор фармацевтиче...
• Обоснование показаний, техника и отдаленные результаты периоперационной химиотерапии при раке желудка
  Ш.Х. Ганцев, Ф.Р. Мунасыпов, Р.Р. Саитов Научно-исследовательский институт онкологии, кафедра хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО, Башкирский государственный м...
• ПРЕЗЕНТАЦИИ:
  Антиангиогенный эффект электрогипертермии
  А.А. Ковалев Кафедра онкологии, Запорожская медицинская академия последипломного образования, г. Запорожье, Украина Ковалев Алексей Алексеевич, Заведующий кафедрой онкологии Запорожской меди...

Пожалуйста, зарегистрируйтесь для комментирования.