Острый живот при спонтанном разрыве селезенки, как первый признак злокачественного рака легкого

Дата публикации:

1 Декабря, 2011 - 02:08

Абстракт

Спонтанный разрыв селезенки — это показательный признак гематологических злокачественных процессов. Несколько случаев разрыва селезенки непосредственно связаны с раком печени и поджелудочной железы. В статье описан первый случай спонтанного разрыва селезенки, вероятной причиной которого является рак легких. Спонтанный разрыв селезенки — потенциально фатальная и часто нераспознанная причина острого живота. В хирургии ее обычно рассматривают при дифференциальной диагностике, когда нужно быстро принять решение о проведение лапаротомии.

Введение

Разрыв селезенки — редкое и потенциально фатальное состояние, вызывающее синдром острого живота и нарушение гемодинамики. Это состояние нуждается в срочном диагностическом обследовании и лечении. Часто выполняется спленэктомия. Реже проводят консервативное лечение или эмболизацию селезеночной артерии.

Разрыв селезенка может быть разделен на травматический, или несамопроизвольный, и атравматический, или самопроизвольный. В 1958 г. доктора Орлофф и Пескин ввели диагностические критерии [1]. Для несамопроизвольного разрыва требуется соблюдение всех следующих условий: (a) отсутствие в анамнезе травмированного или иного усилия, которое могло вызвать разрыв селезенки; (b) отсутствие признаков болезни внутренних органов, кроме селезенки, способных вызвать патологический разрыв; (c) отсутствие признаков рубцующегося периспленита или спаек, связанных с предыдущим разрывом или травмой; (d) при проведении ревизии брюшной полости и при гистологическом исследовании селезенка должна быть нормальной, кроме кровотечения; (e) исследования на свертываемость крови должны быть нормальными; (f) другие критерии не должны включая значительное повышение титров вирусных антитела в сыворотке крови при выздоровлении.

Непосредственный селезеночный разрыв может быть подразделен на истинный и патологический. Соответствует нормальным и патологическим изменениям селезенки при гистологическом исследовании. Поэтому, в основном, оригинальные критерии Орлоффа и Пескина описывают истинный селезеночный разрыв. Систематический анализ [2] 845 случаев атравматического селезеночного разрыва за период с 1980 по 2008 гг. выявил, что истинный разрыв встречался более редко чем патологический (7% истинных против 93% патологических разрывов селезенки). Причины патологического разрыва показывают в рис. 1.

Рисунок 1. Причины патологического разрыва.

Гематологические злокачественные процессы (главным образом неходжкинская лимфома; хронический лейкоз, относящийся к спинному мозгу и острый лимфобластный лейкоз) включают большинство причин опухолей мягких тканей, о которых редко сообщают в литературе (например гепатоцеллюлярный [3] и панкреатический рак [4]).

Предпочтительным исследованием для подтверждения диагноза является компьютерная томография (КТ) брюшной полости [5], у которой есть специфичная чувствительность в 90-95%. Спленэктомия остается предпочтительным лечением для разрыва селезенки с гемодинамической неустойчивостью. Она должна быть срочно выполнена, как только диагноз подтвержден. Также у гемодинамически устойчивого пациента может быть выполнена эмболизация селезеночной артерии [6]. Процедура требует наличия отделения оперативной рентгенологии, контроля показателей жизненно важных функций и концентрации гемоглобина. Идеально наблюдение в интенсивной терапии. Потенциальные выгоды этой техники включают снижение риска повторного кровотечения с сохранением селезеночной ткани и уменьшение вероятности послеоперационного сепсиса [6, 7].

В обзоре доктора Ренцулли и др. [2] спленэктомия была выполнена в 84,1% случаях. Остальные лечились консервативно (14,7%) или с проведением щадящей органосохраняющей операции (1,2%). В любом случае должна лечиться первопричина. Увеличивающие летальность факторы, включают основную причину, относящуюся к опухоли, спленомегалию и преклонный возраст [2].

Клинический случай

61-летняя женщина обратилась с трехдневным недомоганием, головокружением, рвотой, диспепсией, болью в нижних отделах груди слева и болью в плечах. Ранее ее ни что не беспокоило. Она чувствовала себя здоровой. При сборе анамнеза она отрицала наличие ангины, повышение температуры или другие симптомы, связанные с простудой. Не было кашля или мокроты. Не было ничего, что указывало на недавний вирусный или другой инфекционный процесс, включая вирус иммунодефицита человека или приобретенный иммунодефицит. Травм или ран также не было. Она не принимала лекарств и не имела серьезных проблем со здоровьем. Операций также не проводилось. По раку и гематологическим нарушениям свертывания крови семейный анамнез был не отягощен. Пациентка курила приблизительно 40 пачек сигарет в год. Она работала медсестрой. Не было факторов, предрасполагающих к асбестозу или другим профессиональным рискам.

При осмотре она была в сознании, ориентировалась во времени и пространстве. Артериальное давлением составляло 89/49 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 72 в минуту, сатурация кровы 97% и температура тела 36,9 °C. Осмотр в приемном покое показал нормальную сердечную функцию и крепитации с левом верхнем квадранте и болезненность в эпигастрии.

При поступлении уровень гемоглобина 114 г/л, количество лейкоцитов 19109/л с нейтрофилами 17109/л. С-реактивный белок 7 мг/л. Анализ мочи и электролиты, функция печени и показатели коагуляции были в нормальном диапазоне. Анализ мазка крови не показывала атипичных лимфоцитов или других нарушений. Были выполнена рентгенограмма грудной клетки во фронтальной и боковой проекциях (рис. 2).

Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма средостения с видным новообразованием корня легкого слева.

Стабильность гемодинамики была достигнута после внутривенных вливаний. Однако спустя 8 ч развился синдром острого живота с клиническими симптомами шока. Кровяное давление было 88/52 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 105 в минуту. Насыщенность крови кислородом составляла 91% на масочной вентиляции легких по шкале комы Глазго 14/15 (E = 4, V = 4, М = 6). При повторном осмотре кожа и конъюнктивы были бледными, отсутствовал перистальтический шум, отмечалась ригидность мышц передней брюшной стенки. Отмечались все признаки острого живота. Повторный анализ крови показал спад уровня гемоглобина до 50 г/л.

Состояние пациенты стабилизировалось после многократного переливания крови. На КТ грудной клетки и брюшной полости выявили: образование корня легкого 8,53,6 см, обширную средостенную аденопатию, небольшой выпот и большую селезеночную гематому 1512 см, связанную с активным кровотечением (см. рис. 2, рис. 3 и 4). Была отмечена область лизиса, оказывающая влияние на девятый грудной позвонок. Вероятно, она представляла метастазы, а не клиновидный перелом. Но не было никаких признаков опухоли, поражающей интраабдоминальные органы.

Рисунок 3. Образование в корне легкого 5 см, связанное со средостенной аденопатией и верхним правым паратрахеальным узлом на 3 см.

Рисунок 4. A и B — большая селезеночная гематома при активном кровотечении. Сжатая нижняя полая вена связана с гемодинамической неустойчивостью. Признаки обширного асцита.

Были назначены пневмококковые и менингококковые вакцины. Пациентку быстро направили в операционную для лапаротомии. На лапаротомии при ревизии внутренних органов, кроме кровотечения и разрыва селезенки, не было других признаков патологии интраабдоминальных органов. Она провела 2 дня в отделении интенсивной терапии, и впоследствии была выписана с полным выздоровлением. Пациентке назначили пенициллин. Спустя неделю после госпитализации, ее выписали домой без каких либо ограничений.

Гистологическое исследование селезенки не выявило гематологических нарушений или другого злокачественного развития. Другой патологии также выявить не удалось. Тогда выполнили бронхоскопию. Трансбронхиальная эндоскопия показала многочисленные злокачественные узлы, наблюдающиеся при мелкоклеточном раке. Гистология бронхиальных биопсий подтвердила инвазивную аденокарциному. Это соответствовало IV стадии рака, ввиду вероятных метастазов в кости, найденных на КТ. Пациентку направили к онкологу. Консилиумом врачей этот случай был отнесен к раку легких. Ввиду диагноза и определения стадийности, с самого начала был согласован паллиативный путь лечения. Пациентка получала паллиативную химиотерапию и умерла через 5 мес.

Обсуждение

В нашей практике это первый случай спонтанного разрыва селезенки, связанный с раком легких. О раке легких с селезеночным разрывом сообщали или в контексте селезеночного метастазирования [8] после химиотерапии у пациентов с гамартомой (спленома) [9], или после приема пэгфилграстима для предотвращения нейтропении [10]. Ранее было описано несколько случаев селезеночного разрыва у больных с раком легких, с выраженной диссеминированной метастатической болезнью. В обзоре литературы уровень изолированного селезеночного метастазирования всех пациентов с разрывом селезенки колеблется от 0 до 26% [11]. Временной интервал от селезеночного метастаза из-за первичного рака легких расположен между 0-8 годами [11]. Наш случай представляет интерес, потому что не было никаких метастатических очагов. Рак легких проявил себя спонтанным разрывом селезенки, в противоположность респираторным симптомам.

Смертность при консервативном лечении спонтанного разрыва селезенки составляла 22% в первые 30 дней. Летальность составляла 30% против 5% для злокачественной и доброкачественной патологии соответственно [12]. Послеоперационная смертность при травматическом разрыве селезенки составляла 18% [12].

Возможно, что в описанном нами случае было две параллельные, несвязанные патологии: бронхиальная аденокарцинома и истинный спонтанный разрыв селезенки. Однако, учитывая хорошо описанную связь между опухолевым процессом и спонтанным разрывом эти два условия и редкость истинного непосредственного селезеночного разрыва, доказывают обратное.

Заключение

Описанный случай иллюстрирует потребность в дополнительной бдительности при не травматическом разрыве селезенки. Точная патофизиология, которая связывает рак легких и спонтанный разрыв селезенки (в отсутствие селезеночного метастаза или использования химиотерапии и пэгфилграстима) остается неясной. Возможные объяснения включают повышение свертываемости крови и злокачественное развитие.

Суммируя вышесказанное этот случай демонстрирует, что рак легких мог потенциально привести к спонтанному разрыву селезенки. Это имеет отношение к большому числу врачей, включая узких специалистов и врачей общей практики, общих хирургов, онкологов, радиологов и других. Другим важным пунктом изучения этого случая является редкая причина острого живота. Мы должны принять во внимание, что неправильный диагноз и не начатое лечение являются фатальными, поэтому нужно рассматривать дифференциальную диагностику в широком диапазоне хирургических нозологий обязательной.

Journal of Medical Case Reports 2011, 5:444