Неходжкинские лимфомы женской репродуктивной системы Бабкина Анна Васильевна
Диссертация - 15у.е., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат - 6 у.е., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья
Бабкина Анна Васильевна. Неходжкинские лимфомы женской репродуктивной системы : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.14 / Бабкина Анна Васильевна; [Место защиты: ГУ "Российский онкологический научный центр РАМН"].- Москва, 2009.- 108 с.: ил.
Содержание к диссертации
Введение 4
Глава I. Обзор литературы 10
Лимфома яичника 16
Лимфома тела матки 20
Лимфома шейки матки 23
Лимфома влагалища 25
Лимфома молочной железы 27
Глава II. Материалы и методы исследования,
общая характеристика больных 31
ИЛ. Материалы и методы 31
П.2. Характеристика больных 39
Глава III. Клинико-морфологические особенности неходжкинских
лимфом женской репродуктивной системы 47
Глава IV. Ошибки лечебной тактики неходжкинских лимфом
женской репродуктивной системы 62
Глава V. Анализ непосредственных результатов терапии первой
линии неходжкинских лимфом женской репродуктивной системы 68
Глава VI. Выживаемость больных неходжкинскими лимфомами
женской репродуктивной системы 76
Заключение 83
Выводы 102
Список литературы 104
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
НХЛ - неходжкинские лимфомы
ЖРС - женская репродуктивная система
ДВККЛ - диффузная В-крупноклеточная лимфома
ФЛ - фолликулярная лимфома
ЛБ - лимфома Бёркитта
ЛТ - лучевая терапия
ЛДГ - лактатдегидрогиназа
МПИ — международный прогностический индекс
УЗИ - ультразвуковое исследование
XT - химиотерапия
ЭМП - экстирпация матки с придатками
ОВ - общая выживаемость
БРВ - безрецидивная выживаемость
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время проблема неходжкинских лимфом (НХЛ) является одной из наиболее актуальных в клинической онкогематологии. Гетерогенность неходжкинских лимфом по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу обоснованно привлекает внимание [2]. В последние годы характерной особенностью эпидемиологии НХЛ в западных странах и в России является неуклонный рост заболеваемости. На долю НХЛ приходится 4% регистрируемых в течение года опухолей у мужчин и 3% - у женщин, при этом НХЛ являются причиной около 3% случаев смерти от новообразований в Западных странах [75]. Риск заболевания увеличивается с возрастом и достигает своего пика к 60-65 годам. Значительно увеличилось число случаев НХЛ в течение последних 20 лет, особенно в США, Европе, Австралии [78]. В США в 2006 г. зарегистрировано 53900 новых случаев лимфомы и 24400 случаев смерти, при этом заболеваемость среди белого населения на 35% выше, чем среди чёрного [44]. Опубликованные сводки в США свидетельствуют о 55% 5-летней выживаемости больных НХЛ, диагноз у которых был поставлен в 1993-1998 гг. Этот же показатель в Европе составил 49%. Наиболее высокие показатели 5-летней выживаемости отмечаются в детском возрасте и достигают 74% в Европе и 72% в США [87,130].
В России в 2006 году выявлено 6243 новых случая НХЛ. Заболеваемость НХЛ в 2006 году составила 2,5% от всей онкологической заболеваемости, а смертность - 2,2% от всей онкологической смертности [4].
В настоящее время этиология НХЛ окончательно не изучена. Существуют различные этиологические факторы, влияющие на заболеваемость. Известно, что иммунодефицитные состояния разной природы могут выступать в качестве фактора риска развития НХЛ. Доказано, что НХЛ являются наи-
более частым видом опухолей у лиц, страдающих атаксией-телеангиэктазией или синдромом Висконт-Олдриджа, а также выявляются у детей с X-ассоциированным лимфопролиферативным синдромом [166]. Вирус Эп-штейна-Барр (EBV) может быть важным фактором риска в случае лимфомы Бёркитта. Дефекты иммунитета, такие как дисбаланс выработки цитокинов, а также генетические нарушения реарранжировки иммуноглобулинов В- и Т-клеточных рецепторов вносят вклад в лимфомагенез [25]. Пациентов, подвергавшихся иммуносупрессивной терапии в связи с трансплантацией органов, отличает увеличение риска развития НХЛ в 30-50 раз. У ВИЧ - инфицированных людей заболеваемость НХЛ в 100 раз превышает таковую в общей популяции. Наиболее часто у этих пациентов встречаются НХЛ В-клеточной природы, преимущественно крупноклеточные лимфомы и лимфомы Бёркитта. Другие инфекционные агенты также могут служить факторами повышенного риска развития НХЛ; это касается лимфоцитарного вируса типа I (HTLV-I), Helicobacter pilory и других. HTLV-I относится к группе ретровирусов и имеет эпидемическое распространение в южной Японии и странах Карибского бассейна [45]. Хроническое инфицирование Helicobacter pilory связано с 6-кратным увеличением риска возникновения лимфомы MALT-типа [168]. В ряде работ показано, что существует взаимосвязь между уровнем риска развития НХЛ и воздействием на организм пестицидов и гербицидов в процессе производственной деятельности [54]. Swerdllow A.J., изучая риск развития метахронных опухолей у пациентов, страдающих НХЛ, отмечает увеличение частоты НХЛ среди женщин, получавших лечение по поводу рака яичников [150].
На основании изложенного можно сделать вывод, что повышенный риск развития НХЛ в немалой степени связан с иммунодефицитом и хронической антигенной стимуляцией. Тем не менее, в большинстве случаев возникновение НХЛ не представляется возможным объяснить воздействием тех или иных известных этиологических факторов.
По данным мировой статистики наиболее часто выявляются НХЛ В-клеточного происхождения (более 80%), а среди них диффузная крупноклеточная и фолликулярная лимфомы. Другие варианты диагностируются значительно реже [2].
В большинстве случаев НХЛ дебютируют поражением периферических лимфатических узлов, но в последнее время значительно увеличилось количество экстранодальных лимфом, среди которых особое место занимают НХЛ женской репродуктивной системы (ЖРС). Клиника поражения органов репродуктивной системы лимфомами у большинства пациенток обусловлена локализацией опухолевых очагов и, как правило, не отличается от таковой при опухолях другого гистогенеза. При отсутствии вовлечения лимфатических узлов и клинической симптоматики наличие лимфомы зачастую и не подозревается.
В литературе большинство сообщений представляет собой немногочисленные описания различных клинических проявлений той или иной локализации лимфом репродуктивной системы у женщин, у которых диагноз не был установлен своевременно, поэтому лечение имеет эмпирическую основу. На сегодняшний день не существует единой обоснованной лечебной тактики НХЛ этой локализации.
При изучении НХЛ ЖРС возникает ряд вопросов о структуре и морфологических особенностях как первичных, так и вторичных поражений ЖРС.
Довольно часто трудно определить было ли развитие опухоли в том или ином органе первичным, или это явилось результатом метастатического распространения процесса из нодального очага [171]. Например, у женщин при неходжкинских лимфомах по данным разных авторов в 25% бывают вовлечены яичники [24,138,100], однако в большинстве случаев это наблюдается при генерализованной форме заболевания, и трудно судить о том, являлись ли придатки первичным экстранодальным опухолевым очагом.
Частота первичного поражения органов ЖРС неодинакова. В целом, эта патология относится к раритетным: По литературным данным частота
первичных лимфом шейки матки составляет 0,6%, а поражение тела матки является ещё более редким [28,87,54]. В исследовании, проведённом Freeman J., было выявлено лишь три случая первичной НХЛ шейки матки среди 1467 пациенток с экстранодальными НХЛ; за последние 25 лет в литературе описано около 60 таких наблюдений [139,42,4,166[. НХЛ влагалища также недостаточно изучены вследствие редкой частоты их встречаемости. В мире не существует целенаправленных исследований этой патологии, встречаются лишь описания отдельных случаев [10,51,171,2]. Вовлечение репродуктивной системы возможно и на этапе диссеминации исходно не экстранодальных НХЛ (вторичное поражение).
Лимфома молочной железы, является ли она дебютом заболевания или манифестацией системного поражения, также остаётся редкой патологией. По данным литературы первичная лимфома молочной железы составляет 0,04% всех опухолей данной локализации, менее 1% всех неходжкинских лимфом и 1,7% экстранодальных лимфом [165,81,24,10,168,150]. Вторичное поражение молочной железы при НХЛ ещё менее изучено, хотя частота встречаемости составляет около 17% среди всех метастатических опухолей данной локализации [165,12,136,146,49, 18,6].
Основным условием для правильного и своевременного выявления первичных НХЛ органов репродуктивной системы у женщин является настороженность врача, использование широкого спектра диагностических методов (от простых неинвазивных до эксплоративной лапаротомии), что позволяет расширить возможности своевременной диагностики, определить вероятную распространённость процесса и выбрать адекватный метод лечебного воздействия. Своевременная верификация и дифференциальная диагностика НХЛ с другими новообразованиями основывается на данных биопсии с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.
Нередко опухоль является интраоперационной находкой. Сложность дооперационной диагностики обусловила накопление определённого опыта
использования хирургического лечения лимфом у женщин [121,156]. Существует мнение отдельных исследователей о возможности излечения больных этим способом при локальных первичных НХЛ ЖРС у женщин. С другой стороны, в литературе отсутствуют сведения об эффективности и целесообразности использования данного метода лечения при НХЛ различных отделов репродуктивной системы. Несмотря на широкое использование химиотерапии при лимфомах ЖРС, не существует достаточных данных о чувствительности НХЛ, локализующихся в различных отделах репродуктивной системы, первичной и вторичной НХЛ к лекарственному воздействию, не решены вопросы эффективности различных режимов.
Своевременная диагностика и адекватная терапия НХЛ репродуктивной системы женщин остаётся во многом сложной и недостаточно изученной проблемой онкогематологии и онкогинекологиии. В связи с этим детальный анализ клинических наблюдений НХЛ ЖРС позволит изучить особенности диагностики, лечения и оценить прогноз больных НХЛ ЖРС.
Цель исследования
Цель исследования - изучение особенностей клинического течения, диагностики, прогноза и лечения, первичных и вторичных неходжкинских лимфом репродуктивной системы у женщин.
Задачи исследования
Изучение клинических особенностей первичного и вторичного поражения органов женской репродуктивной системы при НХЛ.
Определение морфоиммунологической структуры первичных и вторичных НХЛ женской репродуктивной системы.
Анализ закономерностей течения первичных и вторичных НХЛ репродуктивной системы у женщин.
Изучение эффективности терапии первой линии первичных НХЛ органов женской репродуктивной системы
Изучение отдалённых результатов терапии НХЛ репродуктивной системы у женщин.
Научная новизна
Впервые в нашей стране изучены различные аспекты диагностики и течения неходжкинских лимфом органов репродуктивной системы у женщин. Подробно представлена клиническая характеристика и морфоиммуно-логическая структура НХЛ ЖРС, которые могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики с другими опухолями данной локализации. На основании исследования редкого материала продемонстрированы особенности течения, принципы терапии и определён прогноз НХЛ при первичном и вторичном поражении репродуктивной системы женщин.
Материалы и методы исследования
Для решения задач исследования нами были проанализированы исходные характеристики и течение заболевания 40 больных НХЛ, наблюдавшихся в НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 1989 по 2006 гг. Все опухолевые поражения органов репродуктивной системы у женщин были разделены на первичные - 21 пациентка (52,5%) и вторичные - 19 пациенток (47,5%). Полученные данные позволили выработать единые принципы диагностики НХЛ ЖРС. Результат единого анализа с учётом морфоиммунологи-ческих особенностей и клинического течения первичных и вторичных НХЛ репродуктивной системы у женщин будет положен в основу прогнозирования течения и выработки лечебной тактики с учётом индивидуальных особенностей заболевания, способствуя повышению эффективности терапии.