НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ ПОДРАЗДЕЛЯЮТ НА ДВЕ ГРУППЫ

Опубликовано 05.02.2009

Неходжкинские лимфомы подразделяют на две группы:

1. С низкой степенью злокачественности: лимфоцитарная лим- фома, волосато-клеточный лейкоз, лимфома Сезари, грибовидный микоз, лимфомы из Т-зон лимфатических узлов, лимфоплазмоцито- идная лимфома, центроцитарная и центробластно-центроцитарная лимфома.

2. С высокой степенью злокачественности, к которым относятся центробластические и лимфобластические лимфомы, лимфомы Бер- китта и беркиттоподобные лимфомы, лимфобластные лимфомы конволютивного типа, иммунобластные лимфомы (38) [11].

Гигантофолликулярная (центробластно-центроцитарная) лим- фома (из группы лимфом с низкой степенью злокачественности) известна также под названием болезни Брилла—Симмерса. Эта злокачественная опухоль, развивающаяся из лимфоидной ткани и характеризующаяся фолликулярным ростом опухолевых клеток. Местом исходной локализации поражения могут быть шейные или паховые лимфатические узлы. При поражении шейных лимфатических узлов возможно распространение процесса на средостение. При обеих указанных локализациях в дальнейшем возможно поражение лимфатических узлов брюшной полости, селезенки и реже печени.

О грибовидном микозе, относящемся к поражениям с низкой степенью злокачественности, см. с. 96.

Центробластическая лимфома (из группы лимфом с высокой степенью злокачественности) поражает как шейные, так и паховые лимфатические узлы, а также ретробульбарное пространство. Распространяется на медиастинальные ретроперитонеальные и лимфатические узлы брюшной полости, печень, селезенку и почки.

Лимфома Беркитта (из группы лимфом с высокой степенью злокачественности) — местом ее исходной локализации являются лимфатические узлы брюшной полости (у девочек и молодых женщин может симулировать опухоль яичника), а также в нижней челюсти, глазнице или яичке (у юношей). Возможна локализация этой лимфомы в средостении, реже — в костях. Обе формы характеризуются быстрым распространением с появлением множественных опухолевидных образований в брюшной полости — в петлях тонкой кишки, забрюшинном пространстве, печени, почках, селезенке, а также в яичниках, щитовидной железе, средостении и изредка — в костях.

Лимфобластическая лимфома (из группы лимфом с высокой степенью злокачественности) поражает лимфатические узлы, ви- лочковую железу, вызывает появление плеврального выпота, может привести к появлению менингеальных знаков. Часто отмечается контактное распространение процесса на смежные ткани.

Тактика рентгенологического исследования

В зависимости от исходной локализации и распространенности процесса при неходжкинских лимфомах применяются следующие методики обследования: 1. Рентгенография легких и средостения в прямой и боковых проекциях и выполнение ЦТС (особенно важным это является для изучения средостения). 2. Исследование полых органов пищеварительной системы с помощью контрастных препаратов, вводимых перорально (при исследовании пищевода, желудка, тонкой кишки) или ретроградно (при исследовании толстой кишки путем ирригоскопии). 3. Эхография печени, селезенки, яичников. 4. Компьютерная томография. 5. Исследования с помощью магнитного резонанса. 6. Лимфография. Данное исследование имеет большую ценность, которая однако несколько снижается из-за того, что не всегда можно точно определить, какие патологические изменения лимфатических узлов характерны именно для неходжкинских лимфом.

Различные виды поражения лимфатических узлов представлены на рис. 96.

МЕТАСТАЗЫ В ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНАХ И ТКАНЯХ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ И ЛОКАЛИЗАЦИИ

МЕТАСТАЗЫ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ

Рис. 43. Метастазы в головном мозге при локализации первичной опухоли в:

1—легких — 38,7%; 2 — молочной железе — 21,0 %; 3 — носоглотке — 9,7 %; 4 — верхней челюсти — 4,8%; 5—матке; 6 — предстательной железе — 4,8 %; 7 — почке—от 4,8 до 12,4%; 8 — надпочечнике — 3,2%; 9 — желудке — 1,6 %; 10 —щитовидной железе — 1,6%; 11—янчиике. Не обозначены на схеме: краниофарингеома; Me- лаиома кожн (цит. по 14)

В головной мозг могут ме- тастазировать опухоли как эпителиального, так и мезенхи- мального происхождения. При саркомах такие метастазы отмечаются реже, при мелано- ме — могут иметь место (см. рис. 38).

Метастазы рака в головном мозге имеют некоторые особенности: 1. При раке легкого метастазы в головном мозге могут явиться первым симптомом заболевания (так называемая мозговая форма) до появления каких-либо патологических проявлений со стороны первичного очага. 2. При раке почки кроме метастазов в головном мозге могут иногда наблюдаться метастазы в костях черепа.

Метастазы саркомы в головном мозге наиболее часто возникают при следующих ее формах: 1. Первичная саркома брюшины. 2. Саркома надпочечника. 3. Саркома полости таза. 4. Саркома яичника.

Изредка в головной мозг могут метастазнровать злокачественные опухоли каротидного тельца — хемодектомы, а также хорио- карцинома яичка.

Метастазы в мозг визуализируются при компьютерной томографии или, еще лучше, при исследовании с помощью магнитного резонанса, а изменения костей черепа — при рентгенографии и томографии костей черепа в прямой, боковой и аксиальной проекциях.

МЕТАСТАЗЫ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

В щитовидную железу наиболее часто метастазируют первичные опухоли легких, молочной железы, почки, мочевого пузыря, прямой кишки, желудка, поджелудочной железы, матки, липосаркомы и лимфомы Беркитта. Их диагностируют с помощью эхографии и сцинтиграфии щитовидной железы.

МЕТАСТАЗЫ В ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

В околоушную железу наиболее часто метастазируют первичные злокачественные опухоли молочной железы, меланомы. Метастатическое поражение этого органа возможно при лейкозе.

При выявлении меланомы в околоушной железе, как правило, следует думать о метастатическом ее поражении, а не о первичном.

В литературе нами выявлен лишь один случай первичной меланомы этой локализации (23).

МЕТАСТАЗЫ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

В молочной железе чаще развивается первичный рак, при котором пальпаторно в ней обнаруживается уплотнение округлой формы. Поэтому на основании клинического исследования (пальпации) обычно не представляется возможным отличить подобное образование от метастатического процесса. При этом предположение о наличии метастазов, как правило, не возникает, особенно если неизвестен первичный очаг опухоли.

И. б. № 12 243. Женщина 65 лет. В июне 1971 г. диагностирован рак альвеолярного края челюсти и слизистой оболочки дна полости рта (гистологически — плоскоклеточный ороговевающий рак). Через 6 мес выявлены двусторонние метастазы в поднижнечелюстных лимфатических узлах. Через 12 лет, в октябре 1983 г., пальпаторно обнаружено уплотнение в молочной железе. 31.10.83 произведена маммография, при которой выявлено круглое интенсивное образование с неровными и четкими контурами. Установлен диагноз метастаза в молочной железе рака альвеолярного края нижней челюсти и слизистой оболочки дна полости рта.

И. б. № 13 155. Женщина 45 лет. Перенесла операцию удаления миомы матки. В декабре 1981 г. выполнена операция иссечения меланомы в области левого предплечья. В декабре 1982 г. пальпаторно обнаружила опухоль в верхненаружном квадранте левой молочной железы и увеличенные лимфатические узлы в подмышечной области слева. Через 1 мес выполнена левосторонняя мастэктомия с частичным иссечением большой и малой грудных мышц. Гистологическое заключение: метастазы меланомы.

Рис. 44. Метастазы в молочной железе злокачественных опухолей различных локализаций (без систематизации их по частоте метастазирова- ния):

1 — десна и полость рта; 2 — щитовидная железа; 3 — контрлатеральная молочная железа (наиболее часто наблюдается при первичной лобулярной карциноме молочной железы); 4 — мелаиома кожи (см. рис. 39); 5 — средостение; 6 — печень; 7 — желудок; 8 — матка (хориокарцииома)

Таким образом, при маммографии можно получить информацию о наличии опухолевого образования в молочной железе, его локализации, рентгенологических проявлениях. Однако окончательный диагноз метастатического поражения этого ограна можно установить с помощью пункционной биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Если диагноз меланомы уже установлен и известна его первичная локализация, а в молочной железе обнаруживается опухолевое образование, похожее на метастаз, пункционная биопсия железы не показана.

МЕТАСТАЗЫ В СЕРДЦЕ

По данным НОЦ MA за десятилетний период (1969—1978 гг.), у 94 (6,86 %) из 1730 пациентов с различными заболеваниями сердца зарегистрированы метастатические поражения этого органа. Впоследствии диагноз был подтвержден при патологоанатомиче- ском исследовании (10).

По данным К. Цанева (1963), а также JI. Томова, Ил. Томова и К. Цанева (1967), только в 4 (5,25 %) из 77 наблюдений метастазы были диагностированы прижизненно (40, 42).

Обнаружены следующие локализации метастатического поражения различных отделов сердца у 94 больных: 1. Поражение перикарда с наличием перикардиального выпота — 44 больных. 2. Поражение миокарда — 50 больных (у 2 из них имелось метастатическое поражение миокарда и перикарда). В том числе поражение правого желудочка — 18 больных, левого желудочка — 23, обоих желудочков — 7, правого предсердия — 6, левого предсердия — 2.

Рис. 45. Метастазы в сердце при злокачественных опухолях различных локализаций (на основании 94 наблюдений; в том числе 44 — с метастатическим перикардиальным выпотом). Абсолютные показатели: 1 — рак легких — 64 наблюдения; 2 — метастатический пери- кардиальный выпот — 44; 3 — рак молочной железы — 16; 4 — меланома кожи — 11; 5 — рак мочевого пузыря — I; 6 — рак яичника — 1; без систематизации по степени частоты (по обобщенным данным литературы): 7— рак щитовидной железы; 8 — рак паращитовидных желез; 9 — рак пищевода; 10 — рак желудка; 11 — рак поджелудочной железы; 12 — рак почки.

Примечание. Представленные данные получены при аутопсии. Кроме указанных метастазов, чаще всего имелись метастатические поражения других органов

При злокачественных лим- фомах, миеломной болезни поражение сердца не относят к истинным метастазам, поскольку в данном случае имеет место распространение основного процесса и на другие органы и ткани.

Таким образом, при выявленном первичном очаге злокачественной опухоли и наличии генерализации процесса с метастатическим поражением ря

да органов следует помнить о возможности локализации подобного поражения и в сердце.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (рентгенографии и рентгеноскопии) обычно возможно диагностировать перикардиальный выпот, а при применении рентгенокимо- графии — определить поражение миокарда и перикарда по изменению кимографических зубцов. Компьютерная томография может быть информативной в тех случаях, когда отмечаются видимые изменения конфигурации сердца. Различные поражения полостей сердца опухолевым образованием можно выяснить с помощью ангиокардиографического метода. Наибольшей разрешающей способностью отличается исследование с помощью магнитного резонанса, при котором хорошо визуализируются все структуры сердца Однако пропущенный метастаз в сердце не слишком компрометирует диагноз, поскольку такое поражение, как правило, наблюдается уже на фоне генерализации метастатического процесса и поражения многих органов, что и определяет прогноз заболевания.

И. б. № 390 663. Женщина 51 года. В июле 1.979 г. появилась боль в области крестца. В январе 1980 г. диагностирован рак щитовидной железы высокой степени дифференцировки. При рентгенологическом исследовании выявлены генерализованные метастазы в легких, бронхолегочных лимфатических узлах, ребрах, поясничных позвонках, костях таза, бедренных костях. При аутопсии установлены также метастазы в печени, надпочечниках, почках, а также сердце.

МЕТАСТАЗЫ В ПИЩЕВОДЕ

Гематогенные метастазы в пищеводе могут наблюдаться при меланоме кожи или какой-либо другой первичной локализации, которую не всегда удается обнаружить.

В практике чаще встречается прорастание пищевода опухолями смежных органов (22,79): 1. Имплантационные метастазы первичного рака пищевода (14). 2. Распространение первичного рака гортанной части глотки на верхний отдел пищевода. 3. Прорастание рака легкого в средостение с вовлечением стенок пищевода (обычно на уровне средней его трети).

И. б. № 11 239. Женщина 55 лет. 06.10.83 при рентгенологическом исследовании в верхних отделах пищевода выявлены дефекты наполнения с неровными контурами на передней стенке и нарушение проходимости бариевой взвеси. При клиническом обследовании обнаружен рак щитовидной железы, прорастающий в верхние отделы средостения и поражающий стенку пищевода.

И. б. № Г2 586. Мужчина 60 лет. В 1981 г. обнаружил выделение крови с мочой. 19.09.82 при цистоскопии, а затем при компьютерной томографии выявлена опухоль мочевого пузыря. Произведена электрокоагуляция опухоли. Через 1 мес появились жалобы на дисфагию, чувство задержки пищи за грудиной. При рентгенологическом исследовании выявлены типичные симптомы первичного рака пищевода. Произведена биопсия ткани пораженного участка пищевода, при которой установлен диагноз железистого рака. Можно было предположить возникновение опухоли из желез пищевода, однако наличие установленной первичной опухоли, а также некоторые ее гистологические особенности строения не позволяли исключить метастатическую природу опухоли.

Таким образом, поскольку метастатические поражения пищевода не имеют характерной рентгенологической картины, окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании материала биопсии, полученного при фиброэзофагоскопии.

МЕТАСТАЗЫ В ЖЕЛУДКЕ

Метастазы в желудке обычно возникают гематогенным путем. Нередко наблюдается также прорастание желудка опухолью, исходящей из смежных органов. Рентгенологическая картина этих поражений и первичного рака желудка может в значительной степени быть сходной и проявляться краевым дефектом наполнения, ригидностью стенки органа. О метастатическом поражении думают в тех случаях, когда известен другой первичный очаг опухоли. Однако следует помнить, что возможно существование в организме первично множественных опухолей, которые могут возникать синРис. 46. Метастазы в желудке злокачественных опухолей различных локализаций.

Гематогенные: 1 — рак молочной железы 123); 2 — меланома кожи (9, 123); 3 — грибовидный микоз кожи; 4 — ретикулосаркоIMa мягких тканей. Контактное прорастание в желудок: 5 — рака дистальных отделов пищевода — в кардиальный отдел желудка; 6 — рака головки поджелудочной железы — в 5 %; 7— рака тела и хвоста поджелудочной железы— в 11 % наблюдений

хронно или последовательно в различные сроки после выявления первой опухоли, например, сочетание таких опухолей, как рак желудка и рак прямой кишки. Окончательный диагноз первично множественных опухолей или метастатического поражения устанавливают с помощью пункционной биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Следует отметить, что метастазы меланомы обычно бывают множественными, а при ретикулосаркоме имеют вид округлых или овальных дефектов наполнения с изъязвлением в центре, образующим депо бариевой взвеси.

Для уточнения диагноза методом выбора является фиброгаст- роскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием полученного материала.

МЕТАСТАЗЫ В ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКАХ

Принято считать, что наиболее часто в тонкую кишку метастазирует меланома кожи. В целом же частота метастазирования различных злокачественных опухолей в тонкую кишку составляет 1-2 %.

При рентгенологическом исследовании провести дифференциальную диагностику между первичным и метастатическим поражением практически не представляется возможным, поскольку могут иметь место сходные рентгенологические проявления (краевой дефект наполнения с неровными и нечеткими контурами, ригидными стенками или циркулярное сужение просвета с неровными контурами, ригидными стенками и нарушением проходимости кишки).

В литературе (78) описано наблюдение больной, у которой при рентгенологическом исследовании в терминальном отделе подвздошной кишки была выявРис. 47, Метастазы в I — двенадцатиперстной кишке (55, 74), II — тощей кишке, III — подвздошной кишке, IV — ободочной кишке, V—прямой кишке (86) н их контактное прорастание при различных злокачественных опухолях:

1 — меланома кожи (особенно часто наблюдаются единичные или множественные округлые метастазы в двенадцатиперстной кишке; 123, 127); 2 — контактное прорастание рака печени (123); 3 — контактное прорастание рака желудка; 4 — контактное распространение рака поджелудочной железы; 5 — контактное прорастание в двенадцатиперстную кишку и в область ее большого сосочка рака головки поджелудочной железы; 6 — контактное распро* странение рака тела и хвоста поджелудочной железы; 7 — контактное прорастание рака желчного пузыря н желчных протоков; 8 — гематогенное метастазирование рака легких (138); 9 — рак молочной железы (в вышеуказанные органы метастазирует редко; 23, 99); 10 — рак шейки маткн (часто метастазирует в данные органы); 11—хориокарцииома; 12 — рак яичников (23, 78); 13 —рак поперечной ободочной кишки; 14 — рак прямой кншкн

лена полиповидная опухоль, обтуриро- вавшая просвет органа. Она оказалась метастазом опухоли яичника, удаленной 9 лет назад.

Мы наблюдали больную 40 лет, у которой через год после операции удаления опухоли яичника появились жалобы на боль в области прямой кишки. При рентгенологическом исследовании (ирри- госкопии) в ампуле прямой кишки обнаружен полиповидный дефект наполнения с неровными и нечеткими контурами. При гистологическом исследовании материала биопсии выявлен метастаз рака яичника.

МЕТАСТАЗЫ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

В поджелудочную железу могут метастазировать рак легкого, молочной или щитовидной железы, меланома кожи. Возможно также прорастание поджелудочной железы злокачественной опухолью, исходящей из прилежащих органов. Оно может иметь место при раке желудка (при локализации первичной опухоли в области тела по задней стенке, а также в области выходного отдела; при раке поперечной ободочной кишки, раке желчных протоков прорастание в области сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы). Провести дифференциальную диагностику метастатического поражения с прорастанием поджелудочной железы опухолью смежных органов при обычном рентгенологическом исследовании практически невозможно. Преимущества в распознавании подобных поражений в поджелудочной железе имеют эхотомография, компьютерная томография и исследования с помощью магнитного резонанса.

МЕТАСТАЗЫ В СЕЛЕЗЕНКЕ

Метастазы в селезенке встречаются очень редко (135). При невыявленном первичном опухолевом очаге распознать метастатическую природу поражения селезенки трудно, поскольку его рентгенологическая картина такая же, как при первичной злокачественной опухоли селезенки. Чаще всего в селезенку метастазирует рак легкого (9 %). Такова же частота прорастания ее опухолями тела и хвоста поджелудочной железы. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы ни прорастания селезенки, ни метастазирования в нее не наблюдается.

По данным литературы, частота поражения селезенки следующая (в порядке убывания): метастазирование рака щитовидной железы — в 3,6 % случаев; прорастание рака желудка — в 2,1 %; прорастание рака левого изгиба ободочной кишки; метастазирование рака яичника; поражение при липосаркоме, грибовидном микозе, лимфогранулематозе (в последнем случае селезенка поражается раньше печени), а также при гигантофолликулярной лимфоме.

Методами выбора в диагностике поражения селезенки являются эхотомография, исследования с помощью магнитного резонанса. При обычном контрастном рентгенологическом исследовании желудка с помощью бариевой взвеси только при наличии увеличения селезенки в объеме можно выявить деформацию контуров желудка — давление по большой кривизне в области тела, оттеснение его вправо и кпереди. Однако отличать при этом первичное поражение органа от метастатического не всегда представляется возможным, что зависит, в частности, от степени выявляемых изменений. При селективной артериографии селезеночной артерии в паренхиматозную фазу может быть выявлена гиперваскуляризация с наличием экстравазацйи контрастного вещества (123). Такая картина наблюдается, например, при хорошо васкуляризованных метастазах злокачественной гемангиоэндотелиомы печени.

МЕТАСТАЗЫ В ПЕЧЕНИ

Обнаружение метастазов в печени имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. Метастатическое поражение печени отмечается намного чаще, чем первичный рак этой локализации. Поэтому при появлении каких-либо изменений в печени, похожих на опухолевые, в первую очередь следует думать о ее метастатическом поражении. При установленном первичном очаге злокачественной опухоли необходимо произвести исследование печени для исключения наличия в ней метастазов. Одни злокачественные опухоли метастазируют преимущественно в печень и в ранние сроки (например, рак двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, рабдомиосаркома), другие — в более поздние сроки

Рис. 48. Метастазы в печени (систематизация по степени частоты их возникновения на основании данных литературы); I. Наиболее часто метастазы в печени возникают прн злокачественных опухолях:

1 — поджелудочной железы и желчных протоков — 58,5 %; 2 — прямой кишки — 50%; 3 —молочной железы — 44,2 %; 4 — легких —41%; 5 — яичннка — 35 %; 6 — поперечной ободочной кишкн —30%; 7 — нисходящей ободочной кишки — 30 %; 8 — почки — 28 %; 9 — желудка — 20,8 %; 10 — пищевода — 20%; 11 — маткн {хориокарцииома)— 16%; а также 12 — меланоме кожи — 7,14 %

II. Метастазирование в печень характерно также для: 13 — меланомы собственно сосудистой оболочки глаза; 14 — хордомы;

15 — карциномы маточных труб.

III. Возможно также метастазирование в печень и злокачественных опухолей других локализаций (перечислены без учета частоты метастазирования, на схеме не обозначены): щитовидной железы, паращито- видных желез, околоушной железы, гортани, околоносовых пазух, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, надпочечника, яичка, предстательной железы, вульвы, маточной трубы, мягких тканей (липосарко- ма, ангносаркома), кожи (грибовидный микоз), костей (саркома, злокачественная адамантииома длинных костей); нейро- бластомы надпочечника (синдром Paper)

(например, рак маточных труб, озлокачествленная адамантииома). Метастазирует преимущественно в печень рак прямой и ободочной кишок вследствие особенностей строения кровеносной системы — непосредственной связи геморроидальных вен через нижнюю и верхнюю брыжеечные вены с воротной веной (см. рис. 23). Склонностью к метастазированию в печень отличается рак желудка и поджелудочной железы.

По частоте поражения метастазами различных видов и локализаций злокачественных опухолей печень занимает первое-второе место и только в редких случаях — более отдаленные. Первые метастазы обнаруживаются именно в печени при раке двенадцатиперстной, тонкой кишки, прямой и ободочной кишок (особенно сигмовидной), почек, почечной лоханки, мочеточника, яичника. При раке щитовидной, молочной желез, пищевода, женских половых органов, хориокарциноме, меланоме печень является вторым после легких органом, в котором наиболее часто и в более ранние сроки появляются метастазы. При раке легких метастазирование в печень встречается также довольно часто, уступая лишь метастазированию в головной мозг и кости (наиболее частое поражение). Множественные генерализованные метастазы в печени отмечаются при меланоме собственно сосудистой оболочки глаза. При нейробласто- мах надпочечников метастатические очаги в печени содержат включения солей кальция (128), что противоречит мнению некоторых авторов о том, что обызвествление для метастазов в печень не характерно (123). Отмечено, что обызвествление часто встречается при первичном раке и гемангиоме печени.

Обнаружение метастатического поражения печени вынуждает отказаться от хирургического лечения первичного опухолевого очага и рассмотреть возможность применения других методов лечения: химиотерапии, гипертермии, провести коррекцию вида химиотерапии, рекомендовать использование одного из видов ее — внутри- артериального, внутрипочечного.

Метастатическое поражение печени до настоящего времени считается конечной фазой развития злокачественной опухоли.

В диагностике метастазов в печень ведущая роль отводится эхотомографии, компьютерной томографии или исследованию с помощью магнитного резонанса. Обычное рентгенологическое исследование является неэффективным в распознавании этого поражения. Инвазивными методами рентгенологического исследования печени являются ангиографические — аортография, целиакография, вено- гепатография, спленопортография: 1. При выраженной васкуляри- зации метастатический очаг хорошо определяется в капиллярную фазу в виде участка патологической васкуляризации. 2. При наличии аваскулярного метастатического очага выявляются оттесненные и суженные сосуды, а в капиллярную фазу вокруг метастаза определяется пристеночная кольцевидная тень контрастного вещества. Вследствие сложности выполнения, возможности возникновения осложнений применение таких методов ограниченно; их используют реже, чем неинвазивные методы.

В печень могут прорастать первичные опухоли, расположенные в близлежащих органах. Пораженный участок имеет вид дефекта с неровными и нечеткими контурами. В отличие от картины, наблюдающейся при гематогенном метастазировании в печень злокачественной опухоли, расположенной в отдаленном органе, наблюдаются изменения в паренхиме печени в виде единичных или множественных округлых просветлений в виде «очагов пробойника».

МЕТАСТАЗЫ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ

При гематогенном метастазировании развиваются метастазы в стенке желчного пузыря с появлением разрастаний опухолевой ткани в его полости. Изредка в желчный пузырь метастазирует рак почечной лоханки. Предпочтительным методом их диагностики является эхотомографическое исследование.

Контактное прорастание чаще всего наблюдается при: 1) раке головки поджелудочной железы, когда поражается область большого сосочка двенадцатиперстной кишки и дистальные отделы общего желчного протока; 2) раке правой почки, который прорастает брюшину, серозную оболочку и дно желчного пузыря.

МЕТАСТАЗЫ В БОЛЬШОМ САЛЬНИКЕ

Рак желудка метастазирует лимфогенным путем в лимфатические узлы, расположенные вдоль желудочно-ободочной связки (17). Контактное поражение большого сальника наблюдается при раке желчного пузыря и яичников.

МЕТАСТАЗЫ В ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

В переднюю брюшную стенку чаще всего метастазируют злокачественные опухоли органов брюшной полости. При обзорной рентгенографии в брюшной стенке можно определить тени метастатических очагов, содержащих включения солей кальция: 1. При аде- нокарциноме толстой кишки их можно наблюдать в любых отделах передней брюшной стенки. 2. При раке яичника эти метастазы имеют гомогенную структуру, небольшую интенсивность и размеры и так же разбросаны по всей поверхности передней брюшной стенки (123). Некоторые метастазы этой локализации не дают отображения на рентгенограммах, например метастазы рака молочной железы (81). Контактное распространение с прорастанием брыжейки может иметь место при раке тела и хвоста поджелудочной железы. При раке желчного пузыря может наблюдаться прорастание большого сальника.

Предпочтительным методом диагностики таких поражений является эхотомографическое исследование.

МЕТАСТАЗЫ В ПОЧКЕ, ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКЕ И МОЧЕТОЧНИКЕ

Частота поражения почек метастазами, по данным литературы, составляет 5% (27). С внедрением в практику таких методов диагностики, как эхотомография, компьютерная томография и исследование с помощью магнитного резонанса, эффективность прижизненной диагностики таких метастазов значительно увеличилась. Метастатические поражения почек наблюдаются в практике чаще, чем первичные злокачественные опухоли данной локализации. Поэтому при предположительном диагнозе опухолевого поражения почек в первую очередь следует исключить его метастатическое происхождение.

Метастазирование в паренхиму органа, как правило, бывает

1,16

Рис. 49. Метастазы в паренхиме почки различных злокачественых опухолей:

1 — контрлатеральной почки — 19,4 %; 2 — легких — 13,6 %; 3 — молочной железы — 8,8%; 4 —щитовидной железы —4,6%; S — печени — 3,1 %; 6 — мочевого пузыря — 3,1%; 7 — поджелудочной железы —2,8%; S — яичника — 2,3 %; 9 — прямой кишки — 1,7%; 10 —тела матки —1,4%; 11—желч« ных протоков — 1,3%; 12 — шейки матки — ’1.2 %.

Кроме того, в паренхиму почки изредка (до 1 % наблюдений) могут метастазиро- вать злокачественные опухоли следующих локализаций (не обозначенные на схеме): предстательной железы, сигмовидной ободочной кишки, двенадцатиперстной кишки, языка, яичек, слизистой оболочки полости рта, тонкой кишки, околоносовых пазух, кожи, надпочечников (27)

двусторонним, т. е. поражаются обе почки. Это важный дифференциально — диагностический признак, отличающий метастазы от первичной опухоли почки. Однако встречаются и односторонние метастазы данной локализации. Не отмечено какого- либо преимущества в поражении правой или левой почки. Метастазы в паренхиме почки могут быть одиночными и множественными. При одиночном (солитарном) метастазе значительно труднее провести дифференциальную диагностику его с первичной опухолью почки.

Очень редко наблюдается контактное прорастание паренхимы почки опухолью хвоста поджелудочной железы, сигмовидной ободочной кишки, почечной лохаики, а также забрюшинными опухолями: ганглионейробластомой, злокачественной неврилеммомой (27).

Метастазы в почечной лоханке встречаются очень редко. В. А. Самсонов (26) сообщает о единичных наблюдениях таких метастазов при локализации первичного рака в желудке, толстой кишке и головке поджелудочной железы.

Метастазы в мочеточнике составляют 1,7 % злокачественных опухолевых поражений мочевой системы. Поражения мочеточника метастазами отмечаются чаще, чем развитие первичных опухолей органа. Метастазирование в мочеточник в 111 случаях, найденных нами в литературе, отмечалось при раке молочной железы, толстой кишки, легких, желудка, поджелудочной железы, а также при злокачественной лимфоме и меланоме (63).

При опухолевом процессе смежных органов и тканей можно наблюдать сдавление мочеточника, прорастание его опухолью или поражение его стенок метастазами: 1. Смещение и сдавление ди- стальных отделов мочеточников может наблюдаться при раке мочевого пузыря, шейки матки, яичников. При увеличении пара- аортальных лимфатических узлов при лимфогранулематозе или метастатическом поражении эти симптомы могут выявляться в верхней трети мочеточника. Поэтому при анализе данных экскреторной урографии необходимо изучать положение мочеточников, которые обычно расположены почти параллельно контурам поясничных позвонков. 2. Изменение положения и проходимости мочеточников, особенно в дистальных отделах, в месте впадения в мочевой пузырь, может также отмечаться при прорастании рака шейки матки (чаще всего), тела матки, яичников, мочевого пузыря, реже — при раке прямой или сигмовидной ободочной кишки. Для распознавания таких изменений важно на экскреторных урограм- мах получить изображения указанных отделов мочеточников. 3. Метастазы в стенку мочеточников чаще всего бывают множественными, поражают все ее слои (на урограммах при этом определяются дефекты наполнения и сужения мочеточников, создающие четкообразную картину).

МЕТАСТАЗЫ В НАДПОЧЕЧНИКАХ

Метастазы в надпочечниках до недавнего времени выявляли практически только на аутопсии. В настоящее время с внедрением эхотомографии, компьютерной томографии и особенно исследования с помощью магнитного резонанса частота прижизненной диагностики увеличилась. Наиболее часто в надпочечники метастази- руют рак щитовидной, молочной желез, легких, желудка, поджелудочной железы, почки, яичника, толстой кишки. Особенно склонна к метастазированию в надпочечники меланома.

Изолированные метастазы в надпочечниках наблюдаются реже, чаще отмечается их сочетание с метастазами в других органах.

И. б. № 32 694. Мужчина 65 лет. В январе 1975 г. у него были обнаружены увеличенные шейные лимфатические узлы слева. Установлен диагноз рака щитовидной железы. При рентгенографии легких 05.112.75 патологических изменений в них не выявлено. В тот же день была выполнена экстирпация щитовидной железы. При контрольной рентгенографии легких 20.12.75 и 30.12.75 обнаружены крупные метастазы в левом легюм, а также увеличенные околотрахеальные и медиастииальные лимфатические узлы. На аутопсии кроме метастазов в легких и медиастинальных лимфатических узлах выявлены также метастазы в надпочечниках. Поражения других органов отсутствовали.

МЕТАСТАЗЫ В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

Наиболее часто в мочевой пузырь метастазируют меланома кожи, рак желудка, легких, молочной железы. При этом чаще всего поражение мочевого пузыря бывает не изолированным, а практически всегда сочетается с метастазами в другие органы.

Первичный рак мочевого пузыря встречается в три раза чаще» чем поражение его метастазами, но иногда метастатическое поражение его может быть расценено как первичная опухоль. Поэтому при выявлении подобных изменений в мочевом пузыре всегда необходимо исключить наличие первичного очага злокачественной опухоли другой локализации.

Возможно также контактное поражение мочевого пузыря при прорастании его опухолями близлежащих органов. Наиболее часто такие изменения наблюдаются при раке шейки матки (39,3 %), предстательной железы (31,3 %), яичников, раке прямой кишки у мужчин. В последнем случае чаще поражается левая стенка мочевого пузыря. Кроме того, прорастание мочевого пузыря может быть обнаружено при раке влагалища, гораздо реже — при раке ободочной кишки, раке и меланобластоме мочеиспускательного канала у женщин, при других злокачественных опухолях, расположенных в малом тазу (саркоме, меланосаркоме, злокачественной нейриноме, лимфосаркоме и др.).

МЕТАСТАЗЫ В ЯИЧНИКАХ

В яичниках развиваются метастазы злокачественных опухолей органов брюшной полости, а также опухолей лимфоидной ткаии, прилежащей к яичникам.

Рис. 50. Метастазы в яичниках различных злокачественных опухолей:

1 — желчного пузыря — 14 %; 2 — толстой кишки — 12 %; 3 — поджелудочной железы — 10 %; 4 — легких — 10 % (108); 5 — желудка (слизеобразующие формы рака)—7,5%; 6 — матки (тела—7,2%, шейки —0,65%) (см. 108); 7—молочной железы —7%; 8 —почки

По данным литературы, двусторонние метастазы в яичниках встречаются в 52—90 % случаев, сведения о преимущественной локализации метастаза в правом и левом яичнике при одностороннем поражении противоречивы. По мнению одних исследователей, в преобладающем большинстве (до 20 %) случаев отмечается метастазирование в левый яичник. Частота метастазирования в правый яичник составляет в среднем около 8 %. По данным других авторов, чаще отмечается обратная картина: метастазирование в правый яичник в 18 %, в левый— в 13 % наблюдений (108).

Рис. 51. Метастазы в коже злокачественных опухолей внутренних органов (в порядке убывания частоты метастазирования; 14): ] — желудка; 2 — прямой кишки; 3 — пищевода; 4 — легких; 5 — мочевого пузыря; 6 — языка; 7 — поджелудочной железы; 8 — вилоч- ковой железы; 9 — молочной железы (наиболее часто метастазы локализуются в коже самих молочных желез)

Опухоли из близлежащей лим- фоидной ткани могут распространяться на яичник. При лимфоме Беркитта у детей первым проявлением заболевания может быть опухолевое поражение яичников. При метастатических поражениях яичников изредка на обзорных рентгенограммах брюшной полости могут определяться интенсивные тени, обусловленные обызвествлением ткани метастаза (123). Метастазы рака желудка в яичниках в литературе известны под названием опухолей Kpy- кенберга (108). Необходимо отметить, что подобные поражения сам Крукенберг считал первичными опухолями, а не метастазами. При пероральном рентгенологическом исследовании пищеварительного канала выявляется дугообразная деформация и смещение кверху синуса желудка и большой кривизны. Одновременно могут обнаруживаться изменения области восходящей части двенадцатиперстной кишки.

МЕТАСТАЗЫ ВО ВЛАГАЛИЩЕ

Наиболее часто наблюдается контактное распространение опухоли на влагалище при раке матки, яичников и хориокарциноме. Эти поражения могут быть диагностированы при непосредственном осмотре с последующим гистологическим исследованием материала прицельной биопсии.

МЕТАСТАЗЫ В КОЖЕ

Метастазы в коже могут возникать в результате метастазиро- вания опухоли как по лимфатическому, так и по кровеносному руслу. Гематогенный путь метастазирования более характерен для раковых опухолей внутренних органов. Возможно также прорастание кожи и по протяжению.

При раке молочной железы могут в коже возникать как метастазы, так и рецидивы первичной опухоли в области послеоперационного рубца, возможно также контактное прорастание рака, при котором наиболее часто поражается кожа грудной стенки (14). По частоте метастазирования в кожу молочная железа занимает второе место после рака легких. Редко встречающиеся в коже метастазы злокачественных лимфом типа так называемой лимфоретикулосар- комы отличить от первично возникшей опухоли данного гистологического строения практически невозможно.

В литературе (11) описан случай крайне редкого появления метастазов в коже при саркоме вилочковой железы: у мужчины в коже правой теменной области обнаружены три группы округлых, плотных и болезненных при пальпации опухолевых образований, кожа над которыми была гиперемирована. Через несколько месяцев (lfi.05.76) при контрольном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в верхнем отделе переднего средостения выявлено опухолевое образование диаметром около 3 см. При операции было установлено, что опухоль исходит из вилочковой железы. Изменений регионарных лимфатических узлов не обнаружено. Прн гистологическом исследовании материала биопсии, полученного из опухолевых образований на коже головы, подтверждено, что они являются метастазами первичной опухоли вилочковой железы.

МЕТАСТАЗЫ В ОБЛАСТИ ПУПКА

В область пупка могут метастазировать рак желудка, яичников (14), а также рак желчных протоков, толстой кишки, матки и исключительно редко — рак молочной железы.

МЕТАСТАЗЫ В ГЛАЗНИЦЕ, ГЛАЗНОМ ЯБЛОКЕ И ЗРИТЕЛЬНОМ НЕРВЕ

Метастазы в глазнице могут возникать при раке щитовидной железы, молочной железы, почки и при меланоме кожи. Симпа- тогониома (нейробластома, которая встречается преимущественно в детском возрасте) чаще всего метастазирует в кости, в частности в глазницу и кости черепа (с развитием так называемого синдрома Гетчинсона).

В глазное яблоко и его оболочки могут метастазировать рак молочной железы, легких, желудка и очень редко рак почки и хо- рионэпителиома. При раке молочной железы наиболее частым местом метастазирования является собственно сосудистая оболочка. Как правило, возникают односторонние метастазы и исключительно редко могут иметь место двусторонние поражения (14). Метастазирование в радужку встречается редко.

МЕТАСТАЗЫ В КОСТЯХ

Метастазы в костях являются одними из наиболее частых при первичных злокачественных опухолях самых различных видов и локализаций. По частоте возникновения они занимают третье место после метастазов в легких и печени. Иногда метастазы в костях, особенно проявляющиеся патологическим переломом какой- либо кости, являются первым и единственным симптомом развития в организме злокачественной опухоли.

Рентгенологическое исследование при предположительном диагнозе метастатического поражения костей имеет важное значение и включает выполнение многопроекционной рентгенографии, рентгенографии с непосредственным увеличением изображения, томографии. Применение компьютерной томографии и исследования с помощью магнитного резонанса, особенно для исследования позвоночника и крупных суставов, в значительной мере уточняет и дополняет диагноз. Высокую дифференциально-диагностическую ценность имеет применение сочетания рентгенологического и сцин- тиграфического исследований, которое позволяет точнее интерпретировать выявляемые изменения костной структуры.

Рубрика: РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАЗОВ