Иммунология и аллергология
Гл а в а 1 О
ИММУНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Группа этих заболеваний объединяет патологические иммунопроли-
феративные процессы, которые исходят из клеток иммунной системы.
Патология включает широкий спектр состояний от доброкачественных
инфекций (инфекционный мононуклеоз) до нарушений злокачествен-
ного характера. Среди иммунопролиферативных состояний можно вы-
делить ситуации с выраженным клеточным полиморфизмом или с пре-
обладанием однотипных клеточных форм.
10.1. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
^ (БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА, ЛГМ)
Характеризуется поражением лимфоидной ткани. Клинически про-
является общей слабостью, субфебрилитетом, потливостью, кожным
зудом, потерей массы тела. Иногда первым симптомом является увели-
чение лимфатических узлов (нижнечелюстных, подмышечных, средос-
тенных, паховых). Позднее гипертрофируется печень и селезенка. Как
правило, дальнейшее течение заболевания отягощается инфекционны-
ми осложнениями. У нелеченных больных продолжительность заболе-
вания составляет 1-2 года с последующим летальным исходом, хотя
иногда возможны длительные спонтанные ремиссии.
Отмечено 2 возрастных пика ЛГМ: ранний взрослый и старше
50 лет. Среди вирусных поражений первое место занимают herpes
simplex с хроническим или генерализованным течением, часто забо-
левание осложняется туберкулезом, бруцеллезом, грибковыми инфек-
циями. Среди протозойных следует отметить P. carina, токсоплаз-
моз. В терминальных стадиях — инфекции, вызванные стафило-
кокками, кишечной палочкой, псевдомонадами.
Диагностика включает в первую очередь биопсию и гистологи-
ческое исследование периферических лимфатических узлов.
Кроме этого, у больных снижается выраженность клеточного им-
мунитета — кожные пробы, например, на ДНХБ бывают отрицатель-
ными, коррелятивно со стадией заболевания.
Продукция антител, кроме терминальной стадии, обычно не стра-
дает. Однако исчезает качественная и количественная разница между
первичным и повторным иммунным ответом (эффективность второго
резко падает). Иногда в терминальной стадии несколько возрастает кон-
центрация т-глобулинов в крови. В то же время уровень IgM всегда
снижен, даже в начале заболевания.
Резко тормозится функциональная активность лимфоцитов, что
оценивается РТБЛ. В основном подавляется ответ на Т-митогены
(Кон А и ФГА), реакция на В-митоген (лаконоса) более сохранена.
В периферической крови, как правило, обнаруживается умерен-
ная лимфопения, в терминальной стадии она существенно увели-
чена. Падает также содержание лимфоцитов в лимфатических уз-
лах (этот критерий диагностически значим).
Значительно уменьшается число Е-РОК (тоже тест на функцию
Т-клеток). Уровень В-клеток может быть нормальным, но в послед-
ствии он тоже снижается.
Возрастает содержание недифференцированных нулевых лимфоци-
тов.
Активность К-клеток блокируется, особенно при прогрессировании
заболевания.
В 30-60% случаев обнаруживаются антилимфоцитарные антитела.
Образуются неспецифические ингибиторы, например, (3-липопроте-
иды, к ним более чувствительны Т-клетки больных ЛГМ, чем здоро-
вых лиц.
Возрастает активность супрессорных клеток.
Нарушается хемотаксис фагоцитарных клеток, снижается их мета-
болическая активность.
Увеличивается концентрация ЦИК в 50-80% случаев, но четкой их
корреляции с заболеванием нет.
Выделены 4 стадии болезни Ходжкина. Первая характеризуется по-
ражением одного лимфоузла. Вторая — поражением двух и более групп
лимфоузлов, расположенных по одну сторону диафрагмы. Третья —
поражением двух групп лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, воз-
можно, и селезенки. Четвертая — диффузным или диссеминированным
вовлечением одного или более экстранодальных органов или печени с
наличием или отсутствием поражения лимфоузлов.
Этиология заболевания — вирусная (избирательное поражение
Т-клеток), опухолевая, возможно, существует генетическая предраспо-
ложенность.
Лечение включает лучевую и химиотерапию, экстирпацию поражен-
ных узлов.
^ 10.2. НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ
Лимфомы образуются при иммунодефицитных состояниях (атаксии-
телеангиэктазии, синдром Вискотта—Олдрича); при приеме супрессор-
ных средств у реципиентов с трансплантированными органами и соот-
ветствующим лечением вероятность формирования лимфом возрастает
в 200 раз; при сопутствующих заболеваниях: СКВ, дерматомиозите,
болезни Шегрена. Не исключена и вирусная этиология индукции
заболевания.
Неходжкинские лимфомы составляют около 2% всех случаев зло-
качественных опухолей человека с частотой 2,6-5,8 случаев на 100 тыс.
населения.
Клиника лимфом различна. На первом месте стоит поражение лим-
фоидных тканей, возможны экстранодулярные опухоли в костном моз-
ге, желудочно-кишечном тракте, печени. Заболевание может иметь зло-
качественный характер с продолжительностью жизни в несколько ме-
сяцев, однако, встречаются случаи выживания без лечения до 10 лет.
Обычно для лечения используют лучевую и химиотерапию. В пос-
ледние годы разрабатываются иммунотерапевтические подходы:
— неспецифическая стимуляция, например вакциной БЦЖ или бак-
териальными антигенами;
— левамизол;
— антилимфоцитарная гетерологичная сыворотка.
^ Клинические формы неходжкинских лимфом
Хронический лимфолейкоз чаще поражает пациентов в возрасте
40-70 лет. Это наиболее частый вариант лейкемических форм (25%).
Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин составляет 2-3:1. До-
казана его связь с иммунными дефицитами. У большинства пациентов
имеется спленомегалия, увеличение (генерализованное) лимфоузлов. Из
экстранодулярных локализаций следует отметить кожу (эритродермии,
инфильтрации), печень, желудочно-кишечный тракт и урогенитальный
тракт. Содержание лейкоцитов составляет от 20000 до 100000/мкл.
У больных обычно подавлен клеточный иммунитет:
— снижен ответ (Т-лимфоцитов) на ФГА, но сохранен на PWM;
— кожные реакции на ДНХБ и др. снижены;
— подавлена способность к антителообразованию;
— снижен уровень иммуноглобулинов, особенно уменьшен уровень
IgM;
— заторможены Т-хелперы;
— угнетены реакции фагоцитоза.
Иммунологические расстройства приводят к инфекционным ослож-
нениям, вызванным в первую очередь стафило- и пневмококками, реже
вирусным и грибковым агентами ( ветряная оспа, герпес). Чаще быва-
ют пневмонии. Второе место занимают бактериальные инфекции кожи.
Принято считать, что ХЛЛ является вариантом новообразований.
^ Т-клеточный лейкоз — довольно редкая форма хронического лим-
фолейкоза (5-7% случаев).
У больных подавлен пролиферативный ответ лимфоцитов на ФГА
в среднем на 30%, на митоген лаконоса — на 25%.
При Т-клеточном лейкозе часто обнаруживают значительную поли-
морфную картину с постепенными переходами лейкозных клеток в
форму малых клеток Сезари. Клиническая картина заболевания прояв-
ляется опухолевым процессом в селезенке при значительно меньшей
инфильтрации в коже и нейтропенией. Прогноз относительно благопо-
лучен.
^ Пролимфоцитарный лейкоз также является особой формой хро-
нического лимфолейкоза. Болезнь обычно поражает лиц преклонного
возраста. При выраженной гепатоспленомегалии лимфатические узлы
обычно не увеличены. Уровень лейкоцитов повышен. Клетки преиму-
щественно лимфоидного типа, с крупным, в форме пузырька ядрыш-
ком, относительно грубой сетью хроматина и широким ободком цито
плазмы. В более чем 90% случаев пролиферирующие клетки иденти-
фицируются как В-, значительно реже, как Т-клетки.
^ Синдром Сезари — сочетание кожного зуда с эксфолиативной эри-
тродермией: процессом инфильтрации кожи лимфоидными клетками
и лейкемизацией периферической крови аналогичными клетками. До
90% клеток белой крови могут составлять клетки Сезари. Их размер
14—20 мкм, они обладают крупным дольчатым ядром.
^ Волосатоклеточный лейкоз представляет опухолевый процесс
в лимфатической системе. Клинические симптомы проявляются по-
степенно с признаками спленомегалии, в лимфатических узлах, на-
против, отмечается снижение клеточной массы. В селезенке проис-
ходит выраженная инфильтрация красной пульпы, возможна цито-
пения. Течение заболевания хроническое, с продолжительностью от
нескольких месяцев до 6-8 лет. Характерным признаком заболева-
ния является особый вид клеток с многочисленными выростами
цитоплазмы различной длины, определяемые в периферической кро-
ви и костном мозге. Это атипичные В-клетки.
^ Острый лимфалейкоз — заболевание преимущественно детского
возраста. У взрослых ОЛЛ развивается обычно после ХЛЛ (бластный
криз). Около 80% всех случаев острого лейкоза у детей имеют лимфо-
цитарную природу. Известны несколько вариантов ОЛЛ:
— Т-клеточный, который развивается в основном у мальчиков. Кли-
ническими проявлениями являются: гепатоспленомегалия, опухоль сре-
достения. Значительно выражен лейкоцитоз;
— В-клеточный, встречается очень редко (3—5%). На мембранах
лимфоцитов обнаруживаются глобулины, рецепторы к Fc-фрагменту IgG
и СЗ-компоненту комплемента;
— ни Т-, ни В-тип — наиболее часто встречаемая форма с благо-
приятным исходом.
Высокая степень инфицированности при ОЛЛ связана с дефици-
том уровня гранулоцитов (концентрация IgG может быть нормальной),
уменьшением количества циркулирующих Т-клеток, снижением их фун-
кциональной активности. Обнаружен сывороточный фактор, угнетаю-
щий ответ лимфоцитов на ФГА.
^ Иммунобластная лимфоаденопатия (типа В ?, ангиобластная лим-
фоаденопатия с гиперглобулинемией, лимфогранулематоз). Мор-
фологическая картина заболевания сходна с лимфогранулематозом.
Характерны следующие признаки: иммунобластная пролиферация с
плазмоцитоидными иммунобластами и плазматическими клетками: про-
лиферация в малых разветвленных сосудах, прежде всего посткапил-
лярных венулах, с ШИК-положительными клетками, отложением
аморфной, ацидофильной субстанции в интерстициальной ткани.
Заболевание развивается обычно в зрелом возрасте и характеризуется
генерализованным увеличением лимфатических узлов (100% случа-
ев), нередко с гепато- и спленомегалией (60%), повышением темпе-
ратуры тела (70%), потливостью, потерей массы тела (45%), кож-
ным зудом (65%), макулопапулезными поражениями кожи (40%).
Эозинофилию периферической крови регистрируют в 20%. Обычно
содержание Т-клеток уменьшено, а В-лимфоцитов увеличено. Часто
наблюдается образование аутоантител против эритроцитов, лимфоци-
тов, антигенов гладкой мускулатуры, резус-фактора. Средняя продол-
жительность жизни от момента диагностирования составляет 15 мес,
но могут быть спонтанные ремиссии. Терапия состоит в основном в
назначении кортикостероидов, реже — цитостатиков.
^ Крупнофолликулярная лимфобластома (болезнь Брилла—Симмер-
са). Относительно редкое заболевание, составляющее 5-10% всех слу-
чаев злокачественных лимфом, поражающее лиц разного возраста.
Главным клиническим симптомом является генерализованное или ло-
кальное увеличение лимфатических узлов с постепенным развитием
патологического процесса. У 20-60% больных регистрируется увели-
чение селезенки, относительно часто поражается слизистая оболочка
желудочно-кишечного тракта, реже — генитального тракта и органов
дыхания. Летальный исход обычно наступает через несколько лет.
^ Гистиоцитарная лимфома (ретикулосаркома). Клиническая кар-
тина данного заболевания может развиваться при хроническом лим-
фолейкозе, болезни Вальденстрема и при других фолликулярных лим-
фомах. Пролиферация имеет В-клеточную природу, сохраняя вид «ги-
стиоцитарного» процесса. Иногда выявляются клетки плазматическо-
го ряда. Крайне редко пролиферирующие клетки имеют Т-маркер.
^ Лимфоматоидный гранулематоз характеризуется полиморфной
инфильтрацией различных органов. У больных регистрируется пора-
жение легких, кожи, почек, центральной нервной системы и печени.
Этиология заболевания не выяснена, прогноз неблагоприятный, ле-
тальный исход составляет 65-90%. При переходе данного процесса в
лимфому рекомендуется активное использование цитостатиков. При-
мерно в половине случаев возможна ремиссия.
^ Периферическая Т-клеточная лимфома характеризуется генера-
лизованной лимфоаденопатией, потерей массы тела и часто встреча-
ющимся патологическим процессом в легких. Средняя продолжитель-
ность заболевания составляет 9 мес.
Гистиоцитоз X объединяет редкую группу заболеваний: болезнь
Леттерера—Сиве и эозинофильную гранулему. Разные клинические
проявления характеризуются общими признаками — образование гра-
нулемы с гистиоцитарной инфильтрацией и пролиферацией. Полага-
ют, что данное заболевание имеет в своей основе комбинирован-
ный иммунодефицит и РТПХ.
^ 10.3. ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА—БАРР
Вирус ЭБ широко распространен, передается другим лицам.
У 90% новорожденных в крови обнаруживаются антитела (материн-
ские) против ЭБ. К 5 годам дети приобретают собственный иммуни-
тет против вируса. Но иногда возможны срывы в формировании этой
резистентности.
^ Лимфома Беркитта — локальная опухоль лимфоидной ткани с
тенденцией к быстрому росту. Преимущественно поражается верхняя
челюсть в области моляров и премоляров. Другие локализации —
брюшная полость, забрюшинный отдел, яичники, печень, позвоночник,
череп. В основном болеют дети в возрасте 4—7 (3-12 лет), мальчики в
3 раза чаще, чем девочки. Лимфома распространена в определенных
районах Африки, в странах с отсутствием тропического климата встре-
чается редко.
Лечение включает хирургическое удаление опухоли, можно исполь-
зовать лучевую и химиотерапию. При признаках поражения ЦНС пре-
параты необходимо вводить в спинномозговой канал.
Рецидивы наблюдаются в двух формах. Ранние — в первые 3 мес,
связаны с первичной локализацией, как правило, не купируются. При
поздних рецидивах обнаруживаются новые локализации, более
благоприятные к терапии. Прогноз лечения зависит от размеров
опухоли.
^ Инфекционный мононуклеоз — острое доброкачественное проли-
феративное заболевание лимфатической системы. Поражаются в ос-
новном лица молодого возраста. Классическая форма начинается с ост-
рой фазы, наступающей после 20-50-дневного инкубационного пе-
риода. Основные симптомы: повышение температуры тела, увеличение
лимфатических узлов (преимущественно шейных), фарингит, ангина.
Лимфоаденит может быть генерализован. В крови увеличивается со-
держание лейкоцитов до 15000-20000. Более 60% из них — мононук-
леары (лимфо- и моноциты), снижается содержание сегментоядерных
лейкоцитов. Диагностически значимым является определение в крови
антител против вируса Эпштейна—Барр и самого вируса. В острой
фазе снижается выраженность кожной реакции на туберкулин, РБТЛ
на ФГА.
Несмотря на то, что инфекционный мононуклеоз является вирус-
ным заболеванием, он одновременно имеет признаки лимфопролифе-
ративного процесса. Связи с хроническими или острыми лейкозами или
лимфогранулематозом не обнаружены. Перенесение этой инфекции
является противопоказанием для прививок.
|
|