Диагностика и лечение острых лейкозов и неходжкинских лимфом с использованием данных иммунофенотипирования и цитогенетики Кондакова Елена Викторовна

Диссертация - 15у.е., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 6 у.е., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Кондакова Елена Викторовна. Диагностика и лечение острых лейкозов и неходжкинских лимфом с использованием данных иммунофенотипирования и цитогенетики : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.21 / Кондакова Елена Викторовна; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет"].- Санкт-Петербург, 2010.- 141 с.: ил.

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ 7

Глава I. Современные возможности диагностики и лечения острых лейкозов
и неходжкинских лимфом (Обзор литературы) 13

1.1. Острые лейкозы 13

1. Проблемы классификации 13

2. Диагностика 15

3. Лечение 20

1.2. Неходжкинские лимфомы 30

1.2.1 Диагноз р.. ґ„ 30

1.2.1.1. Лимфомы из клеток-предшественников 31

1. Лимфомы из клеток-предшественниц В-клеток 31

2. Лимфомы из предшественников Т-клеток 32

1.2.1.2. Опухоли из зрелых В- клеток 33

1. Мелкоклеточная лимфома/хронический лимфолейкоз 33

2. Лимфома зоны мантии (ЛЗМ) 34

1.2.1.2.5. Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДККЛ) 35

1.2.2. Лечение 38

Глава II. Результаты собственных исследований у больных острыми лейкозами

и лимфомами 40

2.1. Острые лейкозы 40

2.1.1. Основные методы исследования 40

1. Цитохимическое исследование бластов 40

2. Иммунофенотипированис лейкозных бластов 41

3. Цитогенетическое исследование клеток 41

4. Методы статистического анализа 42

2.1.2. Поэтапная диагностика и углублённая характеристика острых лейкозов

с использованием данных цитохимии, иммунофенотипирования

и цитогенетики 42

2.1.2.1. Острые миелоидные лейкозы 44

2.1.2.2. Острые лимфобластные лейкозы 49

2.1.3. Дополнительная характеристика выделенных вариантов

острых лейкозов 53

1. Клиническая и иммунологическая характеристика 53

2. Результаты цитогенетического анализа клеток 70

2.1.4 Лечение острых лейкозов Оучётом иммунофенотипа и цитогенетического

статуса клеток 75

2.2. Диагностика и лечение неходжкинских лимфом 90

1. Диффузные В- крупноклеточные лимфомы (ДККЛ) 90

2. Лимфомы зоны мантии 102

3. Диффузная мелкоклеточная лимфома/хронический лимфолейкоз 112

Глава III. Обсуждение полученных данных 120

ВЫВОДЫ 129

Список литературы 131

» -ъ

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

AED — программа химиотерапии, включающая адриабластин, этопозид и дексамстазон

АКЛ — анапластическая крупноклеточная лимфома

АРА-С - цитозин-арабинозид

БОЛ — бифенотипический острый лейкоз

ГНЦ - гематологический научный центр

g-ГТП - глутаминтранспептидаза

ДККЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома

КТ - компьютерная томография

КФ - кислая фосфатаза

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

лейк. - лейкоциты

ЛК — лейкоцитарные клетки

ЛЗМ — лимфомы зоны мантии

МДС — миелодиспластические синдромы

МП - миелопероксидаза

а-НАЭ — а - нафтил-ацетат-эстераза

НХЛ - неходжкинские лимфомы

ОДКБ - окружная де гская клиническая больница

ОЛ — острый лейкоз

ОЛЛ - острый лимфобластный лзйкоз

ОЛЛм - острый лимфобластный лейкоз с миелоидными маркерами

ОМЛ - острый миелоидный лейкоз

ОМЛл — острый миелоидный лейкоз с лимфоидными маркерами

ОМЛ/Т — бифенотипический миелоидный/Т- клеточный ОЛ

ОМЛ/В - бифенотипический миелоидный, В- клеточный ОЛ

ОНЛЛ — острый нелимфобластный лейкоз

ООД - окружной онкологический диспансер

ОПЛ — острый промиелоцитарный лейкоз

СОКБ - Сургутская окружная клиническая больница

п/я — палочкоядерные нейтрофилы

СК - стволовые клетки

с/я - сегментоядерные нейтрофилы

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

5 TK - клетки тромбоцитарной линии дифференцировки тр. - тромбоциты

УЗИ - ультразвуковое исследование ХАЭ - хлор-ацетат-эстераза ХЛЛ - хронический лимфо пей::оз XT - химиотерапия Эр. - эритроциты CD — кластеры дифференцировки

М0-М7 — варианты миелобластных острых лейкозов согласно ФАБ- классификации ABL/BCR — химерная ДНК, образованная слиянием поломанных частей ABL и BCR генов ATRA— (all trans retinoic cell) транс-ретиноевая кислота BFM-90 - протокол терапии ОЛЛ (Берлин-Франкфурт-Мюнстер)

CHOD — программа химиотерапии, включающая циклофосфан, адриобластин, онковин и дексаметазон

СОР - программа химиотерапии, включающая циклофосфан, винкристин и преднизон EGIL- Европейская группа иммуиофенотипирования лейкемий

ESHAP — программа химиотерапии, включающая этопозид, метилпреднизолон, цис-платину и цитозар

hyper-CVAD- программа высокодозной химиотерапии ОЛ, содержащая циклофосфан, винкристин, доксорубицин, дексаметазон, метотрексат, цитозар, гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор

FLAG - программа высокодозной химиотерапии ОЛ, содержащая флударабин, высокие дозы цитозара и гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор НЬ - гемоглобин

L1-L3 - морфологические варианты острых лимфобластных лейкозов согласно ФАБ -
классификации "* "*

NaF - флуорид натрия NaT — тартарат натрия

PAS — (per acid stain) -окраска на полисахариды

R-CHOP — комбинация химиотерапии по программе CHOP с ритуксимабом (Мабтерой) Рп - Филадельфийская хромосома - первый маркер опухолевых клеток RACOP — программа химиотерапии, включающая рубомицин, цитозар, циклофосфан, онковин и преднизон

TdT - терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза HLA-DR — кластер дифференцировки стволовых клеток

IgA - иммуноглобулин A

IgD - иммуноглобулин D,

IgG - иммуноглобулин G

IgM — иммуноглобулин M

Inv - инверсия

НАМ и hAM - программы химиотерапии, включающие высокодозный метотрексат

VAD - режим химиотерапии, включающий винкристин, адриобластин и дексаметазон

р и q - короткие и длинные плечи хромосом, соответственно

CHOP — программа химиотерапии, включающая циклофосфан, адриобластин, винкристин

и преднизолон

ProMACE-CytaBOM — программа высокодозной химиотерапии, включающая

циклофосфамид, адриомицин, винкристин, преднизон, метотрексат, блеомицин, этопозид

и цитозар

7+3 - программа химиотерапии, включающая трёхдневное введение даунорубицина и 7

дневное введение цитозин-арабинозида

ALL-RE2-BFM-95 S2 - протокол для лечения рецидивов острого лимфобластного лейкоза

*Г гф

Введение к работе

По современным представлениям острые лейкозы начинаются на уровне клеток-предшественниц гемопоэза, а их развитие носит клоновый характер. Они представляют собой неоднородную группу заболеваний [Brunning, 2003], 2/3 которых имеют смешанную миелоидно-лимфоидную природу [Khalidi et al., 1998; Abdelhalecm et al., 2007]. На основании данных иммуноцитохимии и проточной цитометрии смешанно-клеточные лейкемии включают: а) острые лимфобластные лейкозы с миелоидными маркерами (ОЛЛ ); б) острые нелимфобластные лейкозы с лимфоидными маркерами (ОМЛ ); и в) острые бифенотипические лейкемии (БОЛ). Одним из лучших способов разграничения всех этих подвариантов смешанноклеточных ОЛ является оценочная система представительства на лейкозных клетках различных линий, предложенная Европейской ассоциацией по иммунофенотипированию лейкемий (EGIL) [Bene et al., 19951. Проведенное недавно тестирование этой системы на большом клиническом материале [Thalhammer-Scherrer et al., 2002; Owaidah et al., 2006; Wood et al., 2007] показало её жизнеспособность и большую практическую ценность. Вместе с тем, несмотря на большое количество исследований, биология лейкозных клеток при смешанноклеточных вариантах лейкемии изучена недостаточно, а принципы индивидуализированной терапии ждут своей конкретизации [Giralt, 2005].

Ещё больше проблем у клиницистов возникает при проведении диагностики и выборе рациональной терапии неходжкинских лимфом (НХЛ). С одной стороны, это обусловлено большой неоднородностью группы лимфом, включающей как незрелые, так и относительно зрелые типы, с другой — их большим сродством к экстранодальному росту, а на последних стадиях и к лейксмизации, что ставит врачей перед необходимостью дифференцировать их от различных вариантов хронического лимфолейкоза и ОЛЛ. В современных условиях основным подспорьем для диагностики

8 лимфом является иммунофенотипирование опухолевых элементов, которые в полном

объёме во многих гематологических отделениях страны сделать не так просто.

Наряду с иммунофенотипированием лейкозов и лимфом, важный вклад в их диагностику и в выбор рациональной терапии вносят данные цитогенетических и молекулярно-биологических исследований [Schnittger et al., 2000, 2002; Harris et al., 2001; Кобзев Ю.Н., Флейшман E.B., 2001; Schoch et al., 2001; Обухова Т.Н. и др., 2004; Флейшман Е.В., 2007]. В итоге спектр выявленных неслучайных изменений хромосом при острых лейкозах и лимфомах чрезвычайно расширился. Помимо часто встречающихся транслокаций t(8;21)(q22;q22), t(15;17)(q22;qll-12), t(5;17)(q35;qll-12), t(3;21)(q26;q22), t(9;22)(q34;qfl)^H t(8;14)(q24;q32), и делеций 5q-, 7q-, llq-, этот список включает и другие хромосомные изменения (Bernasconi et al., 2000; Pullarkat et al., 2008). В целом они позволили лучше понять биологию опухолевых элементов и на основании этого конкретизировать проводимую терапию [Thomas et al., 2004а]. Поскольку комплексные исследования иммунофенотипов и кариотипов опухолевых элементов у больных с различными вариантами острых лейкозов и лимфом в силу разных обстоятельств организовать не просто, исследований такого рода всё ещё проделано недостаточно [Khalidi et al., 1999; Zheng et al., 2008].

Цель исследования. Изучить иммунологический и цитогенетический профили опухолевых элементов при различных видах острых лейкозов и неходжкинских лимфом и использовать их на этапах постановки диагноза и выбора рациональной терапии этих заболеваний.

Задачи исследования

1. Выделить различные иммунологические варианты острых миелобластных, острых лимфобластных и смешанноклеточных подвариантов острых лейкозов, используя стандартные цитохимические реакции и данные проточной цитометрии.

2. Сопоставить основные клинические и лабораторные данные у больных с

различными иммунологическими подвариантами острых лейкозов.

3. Изучить цитогенехические профили клеток у больных с выделенными
иммунологическими подвариантами острых лейкозов.

4. Оценить возможности стандартной цитохимии и данных проточной цитометрии
при постановке различных подвариантов острых лейкозов.

5. На основании иммунологических маркеров диагностировать основные виды
неходжкинских лимфом и апробировать при них такие виды терапии, как флударабин и
ритуксимаб.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование в гематологических отделениях широкой панели диагностических моноклоновых антител позволяет клиницистам выделить большую группу смешанно-клеточных лейкемий, включающую острые миелобластные лейкозы с лимфоидными маркерами (ОМЛ ), острые лимфобластные лейкозы с миелоидными маркерами (ОЛЛм) и бифенотипические острые лейкозы (БОЛ).

2. Важными особенностями острых лимфобластных лейкозов с экспрессирующимися на клетках миелоидными антигенами, как и острых лимфобластных лейкозов являются: молодой возраст больных, высокий лейкоцитоз, выраженная гепатомегалия и спленомегалия.

3. Особенностью иммунофенотипа опухолевых элементов больных бифенотипическим острым лейкозом является их необычно высокая экспрессия (коэкспрессия) антигенов CD13, CD65, CD34, CD7 и CD20.

4. У большинства обследованных больных острыми лейкозами (56%) имеет место выраженная экспрессия на клетках антигена CD20, которая нередко сочетается с более высокой, чем при CD20-iieraTHBHbix вариантах ОЛ, экспрессией антигенов CD34, CD 10 и

10 CD14 и высоко зависима (г=0,62; р=0,002) от экспрессии на клетках антигена клеток-предшественников CD34.

5. Иммунофенотипирование клеток крови позволяет вычленить лимфомы зоны мантии на стадии лейкеминизации из группы хронического лимфолейкоза и на основании этого лечить их более агрессивно.

Актуальность исследования. Несмотря на несомненные достижения в диагностике и лечении заболеваний крови опухолевой природы, проблем в этой области остается много. В первую очередь, это относится к острым лейкозам [Савченко В.Г. и др., 2001] и неходжкинским лимфомам [Greig et al., 2007]. Накопленный опыт показывает, что большинство острых лейкозов являются смешанноклеточными, а некоторые -бифенотипическими. Хотя биология смешанноклеточных лейкозов изучена недостаточно, а подходы к индивидуальной терапии находятся в зачаточном состоянии, выявить истинную природу этих заболеваний без специального оборудования и широкой панели диагностических антител не просто. Не менее важное место в диагностике и выборе рациональной терапии острых лейкозов занимают данные цитогенстических исследований клеток (Флейшман Е.В., 2007., Мамаев Н.Н., 2008).

Проблема диагностики и лечения неходжкинских лимфом (НХЛ) решена ещё меньше. В тоже время в лечении ИХЛ стали использовать такие новые препараты как флударабин, ритуксимаб, алемтузумаб и др. [Поддубная И.В. и др., 2001; Волкова М.А., 2006; Бессемельцев С.С. и„,дп., 2007], которые позволили существенно улучшить продолжительность жизни больных.

Мощными инструментами для распознавания различных подвариантов острых лейкозов и неходжкинских лимфом являются иммуноцитохимия и проточная цитометрия опухолевых элементов [Луговская С.А. и др., 2005; Jennings, Foon, 1997; 2008], дополненная данными цитогенетического анализа. С одной стороны, это даёт

возможность надёжно диагностировать основные подварианты острых лейкозов и неходжкинских-лимфом, с другой - позволяет изучать их более подробно.

Научная новизна.

Показано, что 2/3 больных острыми лейкозами являются смешанно-клеточными, 16% бифенотипическими, а 56% - СБ20-позитивными, каждый из которых имеет свои клинико-лабораторные особеннобти.

Важной отличительной особенностью иммунофенотипа клеток больных бифенотипическим острым лейкозом является высокая экспрессия на них антигенов CD13, CD65, CD34, CD7 и CD20.

Частота достижения полной клинико-гематологической ремиссии и её продолжительность были наименьшими в группе больных острыми миелоидными лейкозами, клетки которых, наряду с миелоидными антигенами, экспрессировали лимфоидные антигены. При этом у 66% пациентов со смешанноклеточными вариантами моноцитарной природы была отмечена первичная резистентность к стандартной терапии 7+3 с вепезидом, а у остальных - вторичная резистентность к терапии.

В ходе исследования выявлены связанные с радиацией сложные кольцевые хромосомы у больной ОЛЛ, которые были успешно устранены в ходе терапии; доказан посттрансплантационный рецидив лейкоза в донорских клетках больной с Ph-позитивным острым лимфобластным лейкозом; описан острый промиелоцитарный лейкоз с транслокацией t(15;17)(q22;q21) и частичной трисомией 17q, возникшей в результате дополнительной - нестандартной транслокации того же локуса на короткое плечо хромосомы 5 - t(5;17)(pl4;ql2); и показана возможность секреции моноклоновых иммуноглобулинов в опухолевых элементах больной с лимфомой зоны мантии.

Практическая ценность

Использования одних цитохимических реакций (без иммунофенотипирования б ластов) для распознавания основных подвариантов острого лейкоза недостаточно.

12
Значительная часть острых лейкозов по своей природе являются

смешанноклеточными (63%) и СВ20-позитивньши (56%) с чётко выраженными

клиническими и лабораторными характеристиками, выявление которых (с помощью

флуорометрии) крайне важно как в прогностическом, так и в лечебно-тактическом плане.

Апробации диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии» (Сургут, 2002), Всероссийских съездах гематологов (Москва, 2002 и 2005), Российско-Норвежской конференции по проблемам гематологии (Санкт-Петербург, 2003), международной школе по лимфомам (Ванкувер, 2006) и международной конференции по лимфомам (Лугано, 2008).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, представленного 255 источниками (62 отечественных, 193 иностранных). Текст изложен на 152 страницах, иллюстрирован 24 таблицами и 17 рисунками. « ,-,